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Documentos TV: La locura de las drogas.
Revisión y actualización conceptual
Aproximación conceptual
CONTEXTUALIZACIÓN
La Patología Dual representa la asociación cruzada (coexistencia o co-morbilidad, si se prefiere) de dos situaciones clínicas: la presencia de un trastorno mental por un lado, y por otro, el uso patológico de sustancias tóxicas (consumo o abusos inadecuados, así como dependencia de drogas).
Tradicionalmente los afectados por una Patología Dual no han podido beneficiarse de los dispositivos asistenciales destinados al tratamiento de personas con problemas de salud mental o de drogas, debido, fundamentalmente, a la naturaleza especifica de cada una de las redes.
En respuesta a las necesidades planteadas por este colectivo nació en junio de 2000 la Asociación DUAL. Desde ese momento, sus técnicos comenzaron a desarrollar un Plan Estratégico para el diseño y puesta en marcha de recursos, programas y servicios específicos dirigidos a la atención a las personas con Patología Dual y sus familias, que se ha ido concretando en la apertura de un Recurso Residencial de Patología Dual con supervisión educativa y apoyo psicológico permanente (agosto de 2000), un Piso Supervisado de autogestión con apoyo técnico puntual (junio de 2004), un Servicio de Información y Orientación para afectados, familiares y profesionales (junio de 2004), un Programa de Formación para Profesionales (febrero de 2004), un Programa de Asesoramiento Técnico (octubre de 2005) y un Centro de Rehabilitación Clínico y Psicosocial de Patología Dual (marzo de 2010); todo ello vertebrado a través de la experiencia de sendas iniciativas de análisis prospectivo, Itinerario Técnico Nacional (2003) y Europeo (2005) desarrollados a partir del Programa de Investigación, Análisis y Difusión Técnica (marzo de 2001) cuyos resultados se presentaron formalmente en el “I Congreso Internacional sobre Patología Dual” (abril de 2007) organizado por esta entidad.
DEFINICIONES
Revisión conceptual
Tras realizar una revisión bibliográfica al respecto de la definición de la Patología Dual, encontramos lo siguiente:
- “Diagnóstico Dual” no constituye un término reconocido oficialmente en la nomenclatura del DSM o de la CIE. En sentido general, se refiere a los pacientes con síntomas que se ajustan a los criterios de dos trastornos psiquiátricos diferentes. Este hecho ocurre con bastante frecuencia dada la predilección, en las recientes clasificaciones del DSM, por la “división” de los conceptos diagnósticos en entidades específicas con una definición restrictiva, en lugar de agruparlos en conceptos diagnósticos más amplios.
Sin embargo, el término “Diagnóstico Dual” se ha convertido en estos momentos en sinónimo de un tipo específico de co-morbilidad diagnóstica, concretamente la co-morbilidad de los trastornos psiquiátricos y por uso de sustancias.
- El concepto de “dualidad”, y a menudo el de “multiplicidad” de desórdenes reconocidos es muy heterogéneo y define todas las variaciones posibles de dependencia y de desórdenes psiquiátricos, así como sus combinaciones.
- La Patología Dual es un término que se aplica para designar la existencia simultánea de un trastorno adictivo y un trastorno mental en una misma persona. Se puede considerar pues como la intersección entre los trastornos adictivos y los trastornos mentales. Otros términos que hacen referencia a la misma realidad son co-morbilidad, simultaneidado coexistencia de ambos trastornos.
Nuestro elemento diferencial: la Asociación Cruzada
La definición más extendida de Patología Dual es aquella que incide en el concepto de co-morbilidad de una enfermedad psiquiátrica y un uso patológico de sustancias tóxicas (uso, abuso o dependencia).
No obstante, co-morbilidad refleja un cuadro clínico desde una perspectiva descriptiva y hasta cierto punto estática: dos situaciones existen coetáneamente en un momento determinado. Pero no se aporta información acerca de su naturaleza, evolución y curso, lo que limita en un momento dado la posibilidad de orientar una intervención compleja para toda una población de profesionales vinculados a la asistencia.
Por ello nos decantamos más por el concepto de Asociación Cruzada, en la medida en que supone el reconocimiento de una interacción que transciende la observación puntual y que vincula el curso de uno de los ejes diagnósticos al del otro eje: en efecto, el deterioro de la situación psiquiátrica habrá de poner en riesgo la situación de protección frente al consumo, y a la inversa: el consumo provocará un deterioro psiquiátrico significativo y la dependencia podrá dar lugar a una progresiva erosión (en numerosas ocasiones de carácter irreversible) de la estabilidad psicológica del paciente. En este sentido nuestra definición de la Patología Dual, es la siguiente:
La Patología Dual representa la Asociación Cruzada de dos situaciones clínicas: la presencia de un trastorno mental por un lado, y por otro, la existencia de un problema de drogas.
Incidimos en el concepto de asociación que vincula a las dos circunstancias, droga y psicopatología, y caracterizamos dicha unión desde una relación entre las variables que es de implicación y mutua influencia, y por ello insistimos en la adjetivación de cruce en la asociación para señalar una relación recíproca de naturaleza determinante entre los dos elementos.
Delimitación conceptual: nuestra propuesta
En relación a la delimitación clínica del concepto de Patología Dual existe una alta controversia entre los distintos profesionales dedicados al tratamiento de este trastorno. Así encontramos profesionales que desestiman, a efectos prácticos de tratamiento, la presencia del Eje II (Trastornos de Personalidad), vinculando el Eje I, de cuyo grupo de trastornos seleccionan los de naturaleza psicótica, a los problemas de dependencia a sustancias. En este extremo encontraríamos la perspectiva más restrictiva.
En el punto contrario encontramos a otros profesionales que incluyen, desde un criterio excesivamente amplio, cualquier tipo de síndrome o afectación psicológica reactiva al consumo o independiente de este, dentro de la configuración de un cuadro dual.
En todo caso, son mayoría aquellos que se decantan por la selección de diagnósticos categoriales para definir o desestimar la presencia de un trastorno dual.
Comenzando la tarea por el abordaje categorial, exponemos:
- En la esfera del trastorno mental, tanto el Eje I, en sus cuadros psicóticos y neuróticos graves, como el Eje II son susceptibles de consideración dentro de una configuración dual.
- En cuanto a la problemática de drogas, tanto el uso inadecuado, como el abuso patológico y la dependencia en sí misma, pueden concebirse dentro de este tipo de configuraciones.
No obstante existen un grupo de afectaciones que deben ser excluidas de la consideración de la Patología Dual, como son todas aquellas reactivas y transitorias a eventos vitales o efectos de determinadas sustancias o situaciones. Estos cuadros son:
- Cuadros reactivos por intoxicación, que remiten tras la metabolización del tóxico, y tras los cuales el individuo recupera su nivel de funcionamiento anterior. No obstante, estos cuadros deben ser entendidos como indicadores de mal pronóstico ante sucesivas intoxicaciones.
- Cuadros reactivos por efecto del síndrome de abstinencia a determinadas sustancias, que se resuelven satisfactoriamente tras la conclusión del cuadro.
Esta reflexión nos conduce a considerar la Patología Dual no tanto en base a categorías diagnósticas cerradas, sino en función de variables de naturaleza dimensional. Estas son:
- Impacto de la situación psicopatológica o de consumo sobre el funcionamiento vital del paciente.
- Relación de influencia recíproca de ambos ejes.
- Funcionalidad de ambas circunstancias.
- Duración en el tiempo y antecedentes.
- Gravedad y pronóstico.
- Deterioro personal y social.
Desde esta definición, podremos incluir y excluir, desde una dimensión práctica trastornos de una u otra naturaleza (neuróticos o psicóticos) y de ambos ejes, sin dejar de considerar ninguna de las situaciones adscritas al consumo: uso, abuso o dependencia.
DELIMITACIÓN DIFERENCIAL ILUSTRADA
|
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Si es Patología Dual |
No es Patología Dual |
Cuadros no duales: ejemplos |
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Eje |
Eje I: Trastornos Trastornos Eje II |
Cuadros reactivos transitorios Cuadros inducidos Síndromes transitorios reactivos a eventos vitales estresantes |
Psicosis tóxica por cocaína Abstinencia a alcohol Síndrome depresivo por duelo |
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Eje |
Uso y abuso patológicos Dependencia
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Uso puntual de tóxicos Abuso sin efecto sobre la estabilidad mental |
Consumos esporádicos Abuso de alcohol en fin de semana sin impacto sobre el cuadro mental |
CARACTERÍSTICAS Y CIRCUNSTANCIAS ASOCIADAS
En base a la revisión bibliográfica realizada por nuestros técnicos (ver apartado Bibliografía) y con la que en términos generales nos mostramos de acuerdo, se señala el aumento en la prevalencia de los casos de Patología Dual.
La asociación cruzada de los dos trastornos implica una serie de consecuencias entre las que encontramos:
- mayores costes asistenciales en general.
- mayor severidad clínica del trastorno.
- peor pronóstico a corto, medio y largo plazo.
- importantes dificultades para la realización de un diagnóstico ajustado.
- abundantes contradicciones entre profesionales acerca de las estrategias técnicas de abordaje terapéutico.
Así mismo, existen obstáculos a la hora de identificar y detectar los posibles casos de Patología Dual. Estas dificultades podrían tener su explicación en:
- Existen pacientes con diagnóstico dual en todos los tipos y fases de programas terapéuticos psiquiátricos y de toxicomanías, pero con frecuencia el “segundo” diagnóstico permanece sin identificar.
- En las unidades psiquiátricas, el abuso encubierto de sustancias suele ocasionar:
- El diagnóstico erróneo
- La confusión de los profesionales en la medida que el paciente no responde adecuadamente a la medicación y a la psicoterapia.
- Una incorrecta vinculación terapéutica.
- En las unidades de toxicomanías, la existencia de trastornos psiquiátricos no identificados puede ocasionar que en el proceso para conseguir la abstinencia, se culpe al paciente de:
- falta de cumplimiento
- falta de motivación
- falta de preparación
- Uno de los problemas vinculados a la dificultad para detectar otros trastornos coexistentes se relaciona con la actitud y los conocimientos de cada uno de los profesionales y con la política de la institución.
Respecto de los profesionales, nos podemos encontrar:
- Actitud moralista, alarmista o de rechazo ante el abuso de sustancias o la existencia de trastornos psiquiátricos, en entornos psiquiátricos y unidades de toxicomanías respectivamente.
- Escasa formación sobre los problemas coexistentes que se dan en los pacientes que acuden a cada programa.
En cuanto a la institución, algunos textos señalan lo siguiente:
- Política basada en no admitir o en expulsar a los pacientes con trastornos por uso de sustancias en las unidades de tratamiento psiquiátrico.
- Indicación, explícita o implícita, de que la existencia de trastornos psiquiátricos puede arriesgar la relación del paciente con el programa terapéutico de las unidades de toxicomanías.
ORIGEN DEL TRASTORNO Y PREPONDERANCIA CLÍNICA
Algunos autores consultados proponen, para una mayor comprensión de la Patología Dual, determinar la relación etiológica entre ambos tipos de síntomas, teniendo en cuenta la siguiente tipología diagnóstica, en la que se dan tres posibles tipos de relaciones:
- Trastorno psiquiátrico primario
En esta relación se ofrecen tres posibilidades:
- La conducta de consumo de sustancias puede considerarse una forma de automedicación para el trastorno psiquiátrico.
Consecuencia de esto es que los individuos con unos trastornos psiquiátricos determinados escogen con frecuencia y, de forma preferente, sustancias concretas que eliminan o alivian una determinada sintomatología..
- El consumo de sustancias puede constituir un mecanismo de afrontamiento, aunque éste pueda ser desadaptativo.
- Los síntomas de un trastorno psiquiátrico pueden convertirse en factores de riesgo para el desarrollo de una dependencia de sustancias.
- Trastorno por uso de sustancias primario
Las secuelas psiquiátricas pueden presentarse en tres contextos diferentes:
- Asociadas a las manifestaciones agudas de la intoxicación.
- Asociadas a las manifestaciones agudas de la abstinencia.
- Asociadas a un consumo sostenido de la sustancia.
En los dos primeros contextos, aparecen síntomas psiquiátricos puntuales durante el consumo o retirada de la sustancia. Se trata de conjuntos de síntomas psiquiátricos que dan lugar al diagnóstico de un síndrome mental transitorio inducido por la relación con la sustancia. Este elemento no debería, a nuestro juicio, ser entendido como constitutivo de un cuadro dual.
El tercer contexto alude a síndromes psiquiátricos producidos por los efectos permanentes, a nivel funcional o estructural, de la sustancia en el SNC. Este consumo prolongado puede ocasionar una alteración permanente del SNC, que da como resultado un síndrome psiquiátrico que persiste mucho tiempo después de desaparecer las manifestaciones agudas del uso de la sustancia.
PARADIGMAS EXPLICATIVOS
Atendiendo a la bibliografía se han desarrollado varios modelos que tratan de explicar el fenómeno de la Patología Dual. De este modo, encontramos:
Modelo de Enfermedad de la Adicción
Considera la adicción como una entidad independiente y no la consecuencia de otro trastorno.
La característica principal de los trastornos adictivos consiste en la falta de control sobre el uso de la sustancia y la preocupación para su obtención, a pesar de las consecuencias adversas que resultan de su utilización.
Considera que esta pérdida de control posee una base biológica y genética.
Esta idea presenta una oposición al modelo psicoanalítico, que supone que la adicción constituye el síntoma de una psicopatología, de un conflicto psicológico o de emociones inaceptables subyacentes.
Este modelo ocasionó el desarrollo del tratamiento de la adicción independiente al de otros trastornos psiquiátricos.
Hipótesis de la Automedicación
Los efectos farmacológicos específicos de las drogas de abuso son utilizados por individuos susceptibles de automedicar la expresión sintomatológica de sus trastornos mentales.
La elección de la droga no constituye un proceso al azar sino que se da una utilización concreta de una droga determinada para realizar una automedicación específica.
Esta teoría, sin embargo, no contempla los siguientes factores:
- factores biológicos y genéticos
- factores socioculturales
Modelo Biopsicosocial
Considera la existencia de una causalidad multifactorial en cuanto al uso de sustancias, que incluye:
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA Interacción
FACTORES PSICOLÓGICOS ¾¾¾®
FACTORES SOCIO-CULTURALES recíproca
-
- El factor genético, que determina la pérdida de control, constituye un elemento representativo del modelo de enfermedad de la adicción.
- El factor psicológico que conlleva consumir para escapar de sentimientos desagradables, lo cual apoya la anteriormente expresada hipótesis de la automedicación.
- El factor socio-cultural, que implica la disponibilidad de la sustancia por marcaje cultural, o su accesibilidad por vigencia social en función de cada segmento demográfico.
Este modelo permite explicar:
- La diversidad de pacientes con trastornos adictivos, muchos de los cuales presentan trastornos psiquiátricos preexistentes, coexistentes o secundarios al uso de sustancias.
- La variación en la prevalencia de los trastornos adictivos en diferentes poblaciones.
El modelo sugiere, a su vez, que la población que abusa de sustancias no constituye un grupo homogéneo, sino una constelación de subpoblaciones heterogéneas, entre las cuales se sitúa el grupo de pacientes duales, dentro del cual podemos distinguir diversas circunstancias de origen:
-
-
- Trastornos por uso de sustancias secundarios a los trastornos psiquiátricos
- Trastornos por uso de sustancias primarios.
El modelo biopsicosocial es compatible con el abordaje integral de la patología dual.
-
hipótesis operativa: Vulnerabilidad Cruzada
Como ya hemos comentado anteriormente, la mayoría de los profesionales utilizan el concepto de co-morbilidad para definir la Patología Dual. No obstante, nosotros preferimos el de Asociación Cruzada, ya que nos parece igualmente descriptivo y entendemos que suma un valor añadido de operatividad.
En este sentido, apoyamos nuestra hipótesis de trabajo para el tratamiento de este tipo de pacientes en el concepto de Vulnerabilidad Cruzada. Este término implica los siguientes elementos:
- Vulnerabilidad…, en la medida en que la persona con Patología Dual muestra un menor umbral de tolerancia a resistir el estrés que desencadenan situaciones vitales de muy distinta índole.
- …Cruzada, ya que el desequilibrio en uno de los ejes de la Patología Dual (ya sea el psicopatológico o el de la drogodependencia) provoca una alteración en el otro, y por tanto en todo el cuadro clínico. En este sentido, podemos observar en nuestra práctica como un desequilibrio psicótico suele preceder a una situación de consumo, o como al contrario, una situación de consumo provoca un desequilibrio psicótico que abre un proceso de desestabilización psiquiátrica.
El concepto se relaciona también con otros elementos, alrededor de los cuales gira el proceso de intervención:
- Umbral de Tolerancia: el trabajo se orienta hacia el fortalecimiento de los umbrales de tolerancia al estrés provocado por las situaciones vitales.
- Generación de alternativas de afrontamiento: finalmente hay que ofrecer alternativas más adecuadas para el afrontamiento de situaciones estresantes. En este sentido, la comunicación directa de los estados internos del paciente al profesional, o a la persona referente, se constituye como un importante factor de protección.
- Factores de riesgo y factores de protección: es preciso conocer cuales son los factores potencialmente precipitantes de una recaída y aquellos otros, mantenedores y potenciadores de los logros obtenidos en el proceso. Aunque muchos de ellos son generales (porque resultan igualmente estresantes o protectores para el común de la población) otros son específicos para cada paciente.
2.7. HIPÓTESIS COMPLEMENTARIAS
Desde que iniciamos el trabajo con pacientes con Patología Dual en recursos residenciales y en base a nuestra observación, hemos ido observando algunos elementos que se repiten con cierta regularidad. Dado, por un lado, el tipo de muestra con el que trabajamos, la cual se halla inevitablemente sesgada (personas con Patología Dual en tratamiento ambulatorio y susceptibles de ingresar en un recurso residencial), y teniendo en cuenta de otra parte nuestras limitaciones estructurales como asociación, hemos preferido plantear como hipótesis algunos hechos reiteradamente detectados por nuestros técnicos para que puedan orientar o dar píe a futuras líneas de investigación.
Hipótesis de la Interacción Clínico – Factorial
- Consideramos que la interacción entre la drogodependencia y el trastorno mental es factorial (o lo que es lo mismo, mutuamente determinante)
- Además, se pueden sumar otras circunstancias que interactúen de forma factorial (determinante) o adivita (condicionante).
- La interacción factorial afecta por completo al curso del cuadro clínico (por ejemplo, presencia como tercera variable determinante de un retraso mental que compromete la eficacia del tratamiento y la consolidación de los logros terapéuticos al alta).
- La interacción aditiva influye afectando algunas áreas pero sin incidir directamente sobre el núcleo clínico (un ejemplo lo representaría la afectación de la autoestima en pacientes VIH, que no compromete en origen o directamente a la estabilidad psicopatológica o al mantenimiento de la abstinencia).
- De forma factorial (determinante), interactuará un Retraso Mental o un Complejo Demencia – SIDA, por ejemplo.
- De forma aditiva (condicionante), influirá un VIH crónico estabilizado o un VHC clínicamente controlado, entre otras circunstancias.
Hipótesis de la Preponderancia Clínica
- La Patología Dual como resultante, es cualitativamente distinta de los ejes que la compongan.
- Aunque no centra nuestra atención, uno de los ejes fue primario y precipitó la afectación del otro dando origen a un cuadro dual.
- Por ello, podemos estimar teóricamente y comprobar en la práctica, la existencia de un eje preponderante (más vulnerable o sensiblemente más frágil).
- En consecuencia, y en función de cada paciente, la vulnerabilidad será mayor en uno de los dos ejes.
- Nuestra atención debe centrarse en el eje más vulnerable, sin descuidar el otro, para garantizar la prevención de recaídas globales.
Hipótesis de la sintomatología significativa
- En función de nuestra experiencia, podemos estimar (no sin reservas) cual es el eje patológico preponderante, atendiendo a la afectación de síntomas negativos. Así, tenemos:
- Eje psicopatológico preponderante: en cuyos sujetos, la afectación de los síntomas negativos es notable y compromete seriamente el nivel de autonomía y competencia interpersonal del paciente.
Es decir, existe un marcado deterioro defectual.
- Eje adictivo preponderante: la afectación de los síntomas negativos en cuanto a autonomía y competencia interpersonal es considerablemente menor.
Es decir, existe un buen nivel de conservación vinculado especialmente con las habilidades sociales.
Tratamiento
SITUACIÓN ACTUAL
En la actualidad, existen evidencias que señalan que un número importante de personas sufre simultáneamente trastornos adictivos y psiquiátricos.
Esta comorbilidad, incuestionable en ciertos casos, viene constatándose en múltiples y recientes estudios, por lo que supone un reto llegar a conseguir un consenso en torno a aspectos fundamentales relacionados con lo que se ha denominado Patología Dual.
En los últimos años se está produciendo una importante sensibilización al respecto y esto es debido a la demanda que en los servicios de atención a las drogodependencias y en los servicios de salud mental viene produciéndose relacionada con personas que sufren estos trastornos.
Por ello, parece deseable conseguir el objetivo de definir un conjunto de intervenciones rigurosas y validadas que permitan abordar eficazmente los problemas que sufren las personas afectadas por esta doble problemática.
DIFICULTADES DE ABORDAJE / TRATAMIENTO
El tratamiento de la Patología Dual supone un gran número de dificultades que podrían proceder de tres frentes distintos:
Características de los pacientes
Este tipo de pacientes presentan numerosas dificultades clínicas que dificultan el manejo, el tratamiento y ensombrecen el pronóstico:
- Efecto psicotomimético de las drogas per sé.
- Menor cumplimiento terapéutico.
- Mayor tasa de recaídas y hospitalizaciones.
- Refractariedad relativa al tratamiento neuroléptico.
- Aumento de la agresividad (hacia sí o hacia otros).
- Mayor incidencia de problemas legales y sociales (menor apoyo sociofamiliar, desempleo, vagabundeo,…)
- Inicio más temprano de la enfermedad mental.
- Adopción de roles sociales “marginales”.
Falta de formación y de recursos
Debido a las características de la Patología Dual, en la que se unen dos patologías graves, suelen ser pacientes conflictivos, manipuladores y que generan una gran frustración entre los profesionales, lo cual se une a la falta de formación especializada por parte de éstos.
Así mismo, la carencia de recursos asistenciales específicos, y la opinión generalizada de que son pacientes “no tratables”, provoca que muchas veces sean rechazados tanto en centros de tratamiento de toxicomanías como en centros de asistencia psiquiátrica.
Ausencia de Abordajes Específicos
Habitualmente se tiende a tratar la patología con la que uno está más familiarizado y se compartimentaliza el tratamiento en distintos dispositivos (Toxicomanías / CSM) que muchas veces no comparten la misma ideología de tratamiento ni tampoco tienen una coordinación fluida.
En cuanto a la ubicación de los pacientes duales, no parece haber un consenso en la actualidad. Mientras en EEUU se están instaurando unidades superespecializadas, en Europa todavía son objeto de discusión.
ABORDAJES TERAPÉUTICOS CLÁSICOS: TIPOLOGÍA Y ANÁLISIS
Intervención Secuencial
DESCRIPICIÓN: El paciente es tratado de forma independiente y secuencial en el tiempo de cada una de sus patologías, por Equipos de tratamiento independientes
CONSECUENCIAS:
-
- No se reconoce la peculiaridad como entidad patológica en sí misma del cuadro dual, por tanto
- No se considera el impacto del otro eje patológico del cuadro dual, y por tanto interferirá continuamente, prolongando el tratamiento y mermando su eficacia.
- Es técnicamente inviable lograr la estabilidad en uno de los ejes por separado.
Intervención en Paralelo
DESCRIPCIÓN: El paciente es tratado simultáneamente de ambos ejes patológicos, pero por Equipos técnicos independientes que a su vez dependen de centros de tratamiento distintos
CONSECUENCIAS:
-
- Los Equipos no se coordinan entre sí.
- Esto dará lugar al solapamiento, la duplicación o la interferencia de intervenciones.
- El paciente recibe un tratamiento focalizado a un problema específico en cada centro, pero no se realiza un abordaje global, por ello
- No se puede controlar el impacto del otro eje.
Intervención Integral en Centro no Específico
DESCRIPICÓN: El paciente recibe un tratamiento global e integrado en ambos ejes de su cuadro dual por un mismo Equipo de Tratamiento.
Un Centro no específico se adapta al tratamiento de la Patología Dual mediante la generación de nuevos programas de tratamiento.
El Personal posee experiencia y / o formación en uno de los ejes del cuadro.
CONSECUENCIAS:
-
- Se asegura la concepción del cuadro Dual como ente patológico que precisa de un adecuado abordaje.
- Se forma un Equipo Técnico Multidisciplinar para responder a las necesidades del paciente.
- Los profesionales no son especialistas en Patología Dual, ya que no dominan uno de los ejes ni la interacción de ambos.
- Las acciones complementarias (no exclusivamente terapéuticas) se desarrollarán con colectivos que padecen otras patologías, y el paciente dual percibirá la inadecuación a sus características (Ej: Servicios de Integración Laboral)
- Implicará un menor coste asistencial que la creación de centros específicos.
Intervención Integral en Centro Específico
DESCRIPCIÓN: El paciente recibe un tratamiento global e integrado en ambos ejes de su cuadro dual por un mismo Equipo de Tratamiento.
El Centro es específico e incorpora Programas de tratamiento diseñados para las peculiaridades del paciente dual.
El personal se selecciona en función de sus conocimientos en Patología Dual.
CONSECUENCIAS:
-
- El paciente recibe un tratamiento especializado a nivel técnico que aborda globalmente su cuadro dual.
- Se forma un Equipo Técnico Multidisciplinar para responder a las necesidades del paciente.
- Si no existen otros recursos específicos de apoyo o continuidad, aumentará la discrepancia percibida por el paciente al alta en el centro.
- Se generarán alternativas de tratamiento adaptadas a cada momento del proceso.
- Implicará una inversión económica a nivel asistencial.
- Representará una liberación de presión de los centros no específicos.
SOBRE EL TRATAMIENTO INTEGRADO
En la actualidad, la mayor parte de los autores y profesionales defienden que el tratamiento de la patología dual debe ser integral.
Puesto que las dos áreas, psiquiátrica y adictiva, presentan formas de tratamiento similares, es posible efectuar un abordaje integral para el tratamiento de los trastornos duales. Estas similitudes son:
- Servicio de urgencias para problemas agudos en ambos campos:
- tratamiento agudo de desintoxicación en la adicción
- tratamiento agudo de hospitalización psiquiátrica
- Existe en ambos tratamiento de rehabilitación en régimen de internamiento prolongado, clínicas u hospitales de día.
- Ambos campos incluyen pacientes que presentan un trastorno crónico con un riesgo potencial de recaídas.
- En ambos se utilizan psicoterapia, consejo y psicoeducación, así como terapia farmacológica.
Características
El planteamiento básico de un tratamiento integral es el de aunar en un programa especial los elementos tanto de tratamiento psiquiátrico como del abuso de sustancias. Pero, además, que dicho programa tenga una garantía de continuidad tanto en la comunidad (a nivel de centros de atención ambulatorio así como de las estructuras intermedias), como en el hospital.
Se suele indicar la preferencia de efectuar el tratamiento de ambos trastornos por un mismo profesional clínico o dentro de un único programa, para lograr así una mejor coordinación e integración del mismo. Siempre que intervengan en el tratamiento dos terapeutas o programas independientes, debería existir una comunicación frecuente entre el personal para evitar los posibles mensajes contradictorios y la manipulación por parte del paciente.
El modelo de tratamiento integral no es a corto plazo; es decir, hasta que se resuelva la situación aguda de consumo o estabilización de la clínica psiquiátrica. Debe ser un modelo a medio-largo plazo insertado en un proceso de rehabilitación Psicosocial.
Para aplicar un tratamiento específico y adecuado a la patología dual es necesario realizar una evaluación diagnóstica rigurosa, que incluya:
- adecuada anamnesis psiquiátrica
- antecedentes de tratamiento
- historia familiar
- evolución
- observaciones del paciente durante un período sin consumo de sustancias
Así, se ha observado un considerable aumento de la eficacia del tratamiento cuando se realiza un diagnóstico preciso.
Fases
El proceso global de un modelo de tratamiento integral (adicción/psiquiátrico) podría describirse en cuatro fases:
- Estabilización aguda
- Implicación / Enganche
- Estabilización prolongada (aproximadamente un año)
- Rehabilitación
Componentes
El tratamiento en general es comunitario, psicológico individual, grupal y familiar, con recursos convencionales y no convencionales, psiquiátrico y psicofarmacológico, con predominio de técnicas de alta contención y recurso humano intensivo.
Los programas de tratamiento integral son altamente estructurados y llevados a cabo en un entorno de apoyo, pero con una baja intensidad. A un nivel más específico, se incorporan los siguientes componentes combinados:
- Psicoterapia individual, grupal y familiar
- Tratamiento psiquiátrico-farmacológico
- Técnicas cognitivo-conductuales:
- Entrenamiento en habilidades sociales
- Resolución de problemas
- Desarrollo de estrategias de afrontamiento
- Modificación de cogniciones erróneas
- Modificación de conductas que mantienen el consumo o intervienen en el trastorno mental de base
- Psicoeducación
Se propone que los talleres de psicoeducación se realicen sobre los siguientes temas, como base de los mismos, pudiendo añadir temáticas que surjan en la realidad cotidiana:
- consumo de drogas
- síntomas psiquiátricos
- psicofármacos
- consecuencias de los trastornos duales
- Ingresos hospitalarios
Pueden ser necesarios con cierta frecuencia para la desintoxicación o la clarificación diagnóstica.
Se han descrito unidades de ingreso específicas para el tratamiento de los trastornos duales, dado que con frecuencia no eran tratados adecuadamente en los modelos tradicionales. Estas unidades incluyen desintoxicación de drogas y valoración simultánea psiquiátrica y del consumo.
- Controles toxicológicos
Debe incorporarse la realización de esta prueba como algo usual y normativizado ya sea ante la aparición o no de sospechas clínicas (cambios conductuales/exacerbación psicopatológica).
Es conveniente realizar estos controles de forma frecuente, pero siempre sin fines punitivos.
- Técnicas de Prevención de Recaídas
- Terapias ocupacionales y recreativas
- Programa de Rehabilitación Psicosocial
- PMM o Naltrexona para la dependencia de opiáceos.
Dificultades
A pesar de la idoneidad de este tipo de modelos para el abordaje de la Patología Dual, también aparecen ciertas dificultades, entre ellas:
- Amplia heterogeneidad de estos pacientes en cuanto a diagnósticos, severidad y problemática asociada.
- Elevados costes.
- Dificultad para que el paciente se comprometa con el tratamiento.
- Los beneficios de estos programas no siempre se observan de forma directa e inmediata, y la mejoría clínica puede ser menos llamativa de lo que sería esperable.
Artículos y Editoriales
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CONSUMO O RECAÍDA-Cómo restablecer el equilibrio
A menudo, se produce una confusión (rara vez entre los profesionales) para definir si una situación de uso de la sustancia problema es un consumo o una recaída. Obviamente el consumo aislado posee un abordaje normalmente inmediato y de buen pronóstico. Dicha situación no solo se puede integrar dentro del proceso de rehabilitación, sino que es deseable que así sea.
De otra parte, la recaída implica un proceso en sí mismo que interfiere e interrumpe el proceso terapéutico o, que en el mejor de los casos, lo demora en el tiempo.
En relación a lo anterior, podríamos pensar que el consumo se configura como un factor precipitante, aunque en verdad constituye una oportunidad de consolidar y potenciar el progreso terapéutico siempre que se despliegue un abordaje adecuado, y por supuesto, cuando el consumo en sí mismo no ha mermado la estabilidad psiquiátrica del paciente.
Es preciso por tanto señalar, que el consumo no solo no perjudica el proceso rehabilitador situándolo en una posición de riesgo, sino que principalmente representa un momento decisivo para catapultar definitivamente los progresos terapéuticos.
Para ello, comentábamos antes que hay que realizar un adecuado abordaje profesional. En este sentido conviene realizar varias acciones:
– En primer lugar, no realizar ningún tipo de abordaje terapéutico mientras el paciente está bajo los efectos de la sustancia consumida (se recomienda que descanse hasta restablecerse).
– Una vez que han desaparecido dichos efectos (normalmente al día siguiente), indagar sobre la sucesión de acontecimientos que condujeron al consumo, cómo éste se desarrolló y que ocurrió mientras tanto y posteriormente. Es relevante incidir en cual ha sido la sustancia consumida, ya que esto nos informará sobre el efecto que el paciente buscaba.
– Es conveniente sondear las sensaciones que dicho consumo produjo y explorar en profundidad la reacción que tras el mismo se observa en el paciente: arrepentimiento sereno, culpa, indiferencia, racionalización exculpatoria, etc.
– Por supuesto, hay que observar si ha aparecido algún tipo de sintomatología psicótica reactiva o secundaria al consumo. Si es así, es necesario compensar farmacológicamente el impacto de dicha sintomatología.
– Una vez que el paciente se encuentra en posición de enfrentar el trabajo terapéutico, el objetivo es descubrir la causa motivadora que condujo al consumo y la estrategia que el paciente desarrolló para ejecutarlo (planificación reflexionada, acceso impulsivo, etc). De este modo nos ponemos en disposición para re-elaborar la situación previa y ofrecer alternativas más rentables. Es importante motivar para el restablecimiento del estatus anterior y apuntar la posibilidad de consolidación del proceso previo compromiso terapéutico.
– No obstante, es preciso que el consumo tenga un coste en el plano de las consecuencias. Dentro del recurso residencial, este hecho se suele codificar como falta grave e implica un despliegue contingente y proporcional al hecho ocurrido. En este sentido, también es necesario establecer, en función del ajuste comportamental, un plazo para la prescripción de la sanción que dependerá de los méritos del residente tras el consumo.
CONDICIONES MÍNIMAS PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO
Condiciones indispensables
- Mantenimiento de la abstinencia: Para el adecuado abordaje de la Patología Dual, es fundamental que el paciente permanezca abstinente a todo tipo de sustancias. Estos se hace especialmente necesario en el caso del recurso residencial.
- Estabilización psicopatológica: La estabilidad psicopatológica de cualquier paciente psiquiátrico es fundamental para realizar un tratamiento clínico y rehabilitador. En la atención a Personas con Patología Dual, el control de este elemento resulta fundamental.
- Adherencia a los tratamientos: Es fundamental que el paciente haga un correcto seguimiento de cada uno de los niveles de tratamiento: psicofarmacológico, psicoterapéutico o psicosocial.
Condiciones complementarias
- Conciencia de problema: Aunque resultaría excesivo solicitar del paciente una adecuada conciencia de problema, esta debe ser la suficiente como para que este reconozca la necesidad de un tratamiento.
- Necesidad de tratamiento / Deseo de cambio: Solo si se cumple el requisito anterior el paciente se implicará en el proceso de tratamiento. No obstante, en el caso del recurso residencial es difícil discriminar a priori, si lo que el paciente verbaliza como conciencia de problema y deseo de cambio, se corresponde con una clara voluntad de recibir tratamiento más allá de obtener un alojamiento.
- Voluntariedad de la demanda: Es imprescindible que el paciente realice por sí mismo la demanda de tratamiento. Solo así se conseguirá un compromiso óptimo con el proceso terapéutico.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
Intervención individualizada
Si bien, toda estrategia terapéutica ha de atender a las peculiaridades de cada persona y por tanto a sus necesidades individuales, esto se hace más patente ante circunstancias aún más complejas como son las de los pacientes afectados por una Patología Dual.
Es por ello, que el enfoque terapéutico gira en torno a la intervención individual que se estructura a partir de las siguientes áreas:
- Esfera del consumo
- Situación clínica
- Situación social
- Autonomía
- Competencia interpersonal
- Situación familiar
- Adherencia al tratamiento
- Situación Profesional
- Ocio y tiempo Libre
- Variables psicológicas: autoestima, motivación, aptitudes y actitudes.
El Continuo Protección – Exposición
Todo el proceso de rehabilitación se estructura evolutivamente en una dimensión bipolar que parte de un extremo de alta protección, en las primeras fases del programa, hasta una última etapa de máxima exposición (todo esto teniendo en cuenta las limitaciones del programa que se integra en un recurso residencial ubicado en un entorno social normalizado).
De esta forma, y a modo de ejemplo, los residentes disponen obligatoriamente de acompañamiento terapéutico y ceden la gestión económica de su dinero al Equipo Técnico en una primera etapa y finalmente, en un periodo cercano al alta, hacen un uso en gran medida autónomo de sus bienes y su capacidad de actuación. No obstante, no existen plazos fijos basados en el tiempo del alta ni en los objetivos alcanzados (básicamente porque son diferentes para cada uno), y se trata, una vez más, de atender a la necesidad de cada individuo.
GESTIÓN DE DERIVACIONES DENTRO DE LAS REDES DE TRATAMIENTO
Nuestra experiencia
Uno de los aspectos fundamentales que marcan el devenir de todo proceso rehabilitador es el relativo al diseño de Itinerarios de Rehabilitación que darán pie a la consiguiente programación de derivaciones en función de la evolución del caso.
Tras varios años colaborando con dispositivos que trabajan en red, y aprovechando la experiencia que nos brinda nuestro recorrido, nos planteamos algunas reflexiones sobre el adecuado funcionamiento de la gestión de derivaciones. En este sentido destacamos lo siguiente:
- Cada recurso de tratamiento posee una naturaleza asistencial concreta o lo que es lo mismo, una configuración técnica que necesariamente incluye a un grupo de pacientes (población susceptible de beneficiarse del mismo) y excluye al resto de la población diana en ese momento. Únicamente los Centro de Atención Integral (en Madrid CAID o CAD) abordan sin ningún tipo de exclusión todos los casos de drogodependencias (pero dicho extremo no será discutido en este documento).
- De hecho, en este texto nos referimos a recursos de transición (especialmente residenciales) o a aquellos que complementan el tratamiento llevado a cabo en régimen ambulatorio en los Centros de Referencia (hablamos de Pisos de Apoyo al Tratamiento, Pisos de Autogestión, Comunidades Terapéuticas, u otros dispositivos y programas como los servicios de Orientación Laboral o los Cursos de Capacitación Profesional, entre otros).
- En este sentido, toda derivación a un dispositivo de tratamiento o de apoyo al mismo (del nivel o la naturaleza que sea) debería integrarse dentro de un Programa General de tratamiento que nosotros denominamos Itinerario Rehabilitador. Este debe responder adecuadamente al proceso evolutivo del paciente y a sus necesidades de tratamiento.
- Por lo mismo, la solicitud de derivación debe apoyarse en un fundamento técnico y, a su vez, debe concebir el tipo de recurso al que se deriva como el único apropiado en ese momento, lo que, en consecuencia, excluye a otros dispositivos adaptados para el tratamiento de otras fases del proceso rehabilitador del paciente.
Comentamos este punto en la medida en que, en nuestra práctica, hemos podido observar cómo en ocasiones se realizan derivaciones simultáneas a recursos de distinta naturaleza (es decir, a la vez que se deriva a un Piso de Apoyo al Tratamiento, se solicita una plaza en Comunidad Terapéutica o en un Piso de Autogestión).
En ocasiones, la presión asistencial que provoca un caso alcanza tal magnitud (en otras ocasiones el sano interés del técnico le aboca al riesgo de la sobreimplicación) que se intenta dar cobertura a la persona usuaria sea como sea sin considerar la naturaleza del recurso al que se le deriva. Esto, en la mayoría de las ocasiones, se traduce no solo en la no consecución de objetivos terapéuticos, sino en la provocación de efectos iatrogénicos que ponen en grave riesgo de recaída al paciente que, por lo general, realiza un abandono voluntario del recurso y se expone a la vivencia de una situación de fracaso terapéutico (por no añadir que agota un recurso de tratamiento).
5.4.2. La configuración de los recursos
Cada recurso no solo adquiere una tipología, como por ejemplo dos de los que nosotros dirigimos en este momento, y que se denominan “Pisos de Apoyo al Tratamiento y la Reinserción para Personas con Patología Dual”, sino que además, posee unos determinados objetivos y se vincula a una fase específica del proceso rehabilitador. Esto obliga a que usualmente se describa un Perfil del Candidato para optar al dispositivo.
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- Sobre el Perfil de la persona usuaria
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Ahora bien, rara vez el Perfil puede acotar suficientemente el colectivo diana que ha de beneficiarse del recurso, más aún si tenemos en cuenta que la diversidad existente dentro del colectivo de personas con Patología Dual obliga a la expresión de perfiles de mínima exigencia que garanticen, no obstante, lo siguiente:
- El adecuado ajuste entre las necesidades de la persona usuaria y el potencial técnico del recurso para satisfacerlas. O lo que es lo mismo, la viabilidad del proceso terapéutico de la persona usuaria que debe completar una nueva etapa en un dispositivo de transición.
- La adecuación del candidato al marco normativo del recurso (en el caso de los recursos residenciales integrados en un entorno social normalizado, este Equipo considera fundamental la capacidad y disposición de la persona usuaria para responder a unos elementos mínimos que permitan desarrollar una adecuada convivencia no solo dentro del dispositivo sino en todo el entorno de la vivienda).
- La conservación del recurso que se comparte con otras personas usuarias, y por cuyo adecuado mantenimiento ha de velar la dirección de cada uno de los dispositivos (a menudo, hay personas usuarias, con o sin patología del carácter, que ponen en riesgo el dispositivo; o bien atentan contra la integridad física o psicológica del grupo de convivencia, o descubren ante el resto del vecindario la naturaleza de la actividad desempeñada en el dispositivo, etc.)
Máximos y mínimos: el encuadre técnico del dispositivo
Ya hemos apuntado arriba que existe un perfil de la persona usuaria para cada dispositivo, lo que necesariamente implica la existencia de candidatos no capacitados en el momento actual para acceder a un determinado recurso, así como la de otras persona usuaria que poseen una capacitación superior a la que podrían obtener completando el proceso de tratamiento del recurso.
Dicha circunstancia resulta más fácil de observar en la gestión de nuestros recursos residenciales: en numerosas ocasiones nos hemos encontrado con candidatos escasamente capacitados para acceder al dispositivo, bien porque no se encontraban estabilizados psicopatológicamente o porque se hallaban en una situación de consumo activo; o simplemente porque su patología aconsejaba la gestión de otros recursos especializados para su tratamiento. En alguna otra ocasión (es justo señalar que rara vez) hemos evaluado a candidatos que ya poseían las capacidades básicas que pueden adquirir en nuestro piso: mostraban un alto grado de autonomía y competencia interpersonal, e incluso, estaban desarrollando una vida autónoma.
El problema surge ante la incapacidad de explicitar en lo concreto, cuál es ese límite máximo y cuál el mínimo para acceder al piso. Normalmente debemos remitirnos a explicar mediante la fórmula del informe de devolución las razones por las que un candidato ha sido desestimado (por no cumplir mínimos o por exceder máximos).
El recurso como dispositivo de tratamiento
Avanzando en el ejemplo concreto del recurso residencial, hemos observado como en numerosas ocasiones el paciente es derivado únicamente ante la ausencia de una alternativa de alojamiento. En estos casos, y a menudo en la misma sesión de evaluación con el candidato hemos detectado dicha circunstancia, lo que ha dado lugar a la desestimación de la solicitud ante el incumplimiento de los demás parámetros básicos para beneficiarse del piso: abstinencia consolidada, conciencia de problema y deseo de cambio o adherencia al tratamiento, entre otros.
Dicho extremo, ha provocado a su vez, intensas discusiones con los técnicos que proponen la derivación, ya que, probablemente por desconocimiento de los Programas desarrollados en el dispositivo, no entienden cómo se desestima una solicitud ante un caso de necesidad de alojamiento.
Y esto último (la necesidad de alojamiento) no lo cuestionamos. Ahora bien, existen dentro de los Servicios Sociales, otras alternativas para personas con necesidad de alojamiento únicamente (es decir, pacientes que no están preparados en el momento de la derivación para someterse o beneficiarse a de nuestro tratamiento).
A veces, la derivación no viene motivada por la necesidad de alojamiento, pero sí por la necesidad de contención inmediata. Aún así, el candidato debe cumplir el perfil de acceso o la estrategia resultará infructuosa.
Nuestra reflexión en este sentido la ilustramos del siguiente modo: sería impensable que ante una carencia formativa específica de una persona, por ejemplo alguien que necesite un Curso de Jardinería para optar a un puesto de trabajo, un Técnico de Formación le enviase a una Academia de Capacitación Profesional, independientemente de la profesión en la que allí cualifiquen (Ofimática o Auxiliar de Clínica, por ejemplo). Más impensable sería aún, que le enviásemos al colegio, por donde ya pasó para cubrir su carencia formativa (excede el límite máximo de la configuración) o le matriculásemos en estudios superiores (no cumple el límite mínimo).
Este ejemplo, que el lector puede juzgar como demasiado obvio, trasladado a nuestra práctica se produce continuamente: la necesidad de alojamiento o de contención es, en demasiadas ocasiones, la principal motivación (cuando no la única) para solicitar plaza en un recurso residencial.
En el ejemplo anterior, ningún observador dudaría en tachar de incompetente al Técnico de Formación que en su empeño por capacitar a su cliente, desorienta y desvirtúa su itinerario formativo.
Pero nosotros no dudamos de la capacitación profesional de nuestros compañeros de la red, muy al contrario, entendemos que tratan de dar cobertura asistencial a todos los casos y muy especialmente a los más complejos. Y quizá ahí reside parte del problema: el desarrollo de profesiones asistenciales (como la del que suscribe) sitúa al técnico ante el riesgo de la sobreimplicación. En otras ocasiones, la escasez de recursos o la inexistencia de otros que aún no se han creado, obliga al profesional a derivar eligiendo el dispositivo más parecido al necesario, o a veces, conmovidos por la impotencia, derivando a donde sea.
Buen ejemplo de esto último, son nuestros recursos residenciales para Personas con Patología Dual. Muy a menudo, ante la desestimación de una solicitud (que siempre es informada por escrito) somos amonestados advirtiendo que nosotros tratamos la Patología Dual y que el paciente sufre precisamente ese problema. Y ciertamente es así, pero eso no implica que tengamos capacidad de hacernos cargo del tratamiento de cualquier paciente con Patología Dual (¡qué más quisiéramos nosotros!). Nos debemos a un recurso, insistimos, con un configuración concreta, y que, aunque es altamente flexible, al final es la que es.
Consecuencias de una derivación inadecuada
En este sentido debemos discriminar entre dos posibilidades:
- El candidato logra ingresar en el recurso
Ocurre a menudo, cuando sobre el paciente se ha realizado una labor de concienciación acerca del beneficio que el dispositivo representa, y consigue responder adecuadamente, porque ha sido entrenado para ello, a las cuestiones de la entrevista de evaluación.
En este caso, el técnico posee una motivación mucho más elevada que el paciente por su recuperación y esto conlleva consecuencias a corto o medio plazo. En nuestra experiencia:
- El paciente abandona voluntariamente el recurso porque no está dispuesto a asumir el coste de su parte del compromiso: no desea recibir acompañamiento terapéutico, no acepta que se controle su dinero, procura eludir la realización de sus responsabilidades, etc.
El Alta Voluntaria, por lo general, se va a producir y él mismo la va a solicitar. El plazo en que lo haga depende de la contrapartida que a nivel de ventajas esté recibiendo a cada momento, así como de la intensidad de la presión terapéutica.
- Durante su estancia, no se va a comprometer con las actividades terapéuticas y va a realizar pequeños esfuerzos que tratará de rentabilizar ganando grados de libertad o espacios para su propio disfrute.
Como no se va a generar ningún vínculo terapéutico, la persona usuaria ocultará la información relevante, lo que, a su vez, comprometerá seriamente la posibilidad de desarrollar avances significativos.
- Aumentará la probabilidad de generar conflictos dentro de la vivienda y la dificultad de los técnicos para resolverlos. Esto, a su vez, mermará notablemente el clima de la convivencia.
- Así mismo, existirá una mayor probabilidad de que el residente ejecute consumos al margen del marco normativo que deteriorarán el mínimo encuadre técnico conseguido. En estos casos, la repetición de los consumos está prácticamente asegurada (no hay deseo claro de separarse de las drogas) y el final de la estancia en el piso concluye traumáticamente con una expulsión.
- Por lo general, una vez fuera del piso, la persona usuaria desarrolla un grave proceso de recaída.
El candidato es desestimado antes (en el pre – informe) o tras la sesión de evaluación
- En estos casos, los técnicos que solicitan la plaza reciben un informe escrito donde se explican los motivos de la desestimación, a pesar de lo cual, suelen eludir la consideración de los argumentos, e insisten en la inminente necesidad de la persona usuaria, lo que da lugar a discusiones técnicas, en el mejor de los casos, o a la generación de suspicacias entre profesionales.
- Este último aspecto nos preocupa especialmente: el lenguaje entre profesionales vinculados a la red debe ser técnico, así como el contenido de sus discusiones. Nunca se puede caer en un juego de descalificaciones personales (especialmente cuando entre los técnicos no nos conocemos personalmente) y mucho menos permitir que se deteriore o anule una vía de derivación que ha de servir para otros muchos pacientes (en este sentido, y a modo de preocupante anécdota, debemos señalar que aquellos centros a los que se les desestima más de un caso –por inadecuación del candidato al perfil- suelen reducir posteriormente el volumen de derivaciones o, simplemente, no derivan más).
La transmisión de información: una propuesta de agilización
Para paliar y resolver la situación anterior, entendemos fundamental que los técnicos de la red conozcan ampliamente los recursos existentes (realizando, incluso, visitas a ellos).
De hecho, la probabilidad de que una derivación se ajuste al perfil aumenta cuando con anterioridad, el dispositivo ha tenido que coordinarse con el Centro que deriva. Es decir, los que más conocen el recurso, saben mejor en que consiste, a que colectivo atiende y que tipo de tratamiento puede ofrecer, derivan mejor.
La colaboración profesional previa entre el Centro que deriva y el recurso que se solicita, diluye además las suspicacias ante una posible desestimación. De hecho, por lo general, es el propio Centro en sus reuniones internas quien desestima a los candidatos inadecuados y se inhibe de derivar.
La importancia de esto es capital: a mayor volumen de derivaciones inadecuadas, mayor colapso en la lista de espera que se rige por orden en la fecha de solicitud. Es decir, por el afán de dar cobertura asistencial a nuestro caso (aunque no se ajuste al perfil), estamos demorando el acceso al recurso de otros pacientes más ajustados.
Y en este aspecto, el mayor perjudicado es el paciente que permanece en espera y que en ocasiones ha regresado al hogar familiar tras su estancia en el recurso previo (paciente que obviamente necesita continuar tratamiento en piso), y que, debido a la demora en la gestión de su solicitud, se expone a una situación de alto riesgo.
En conclusión, señalamos dos parámetros como buenos predictores del éxito de una derivación:
- Información acerca del recurso, y
- Comunicación previa entre profesionales.
ITINERARIOS TÉCNICOS
En Julio de 2003, la Asociación DUAL, desarrolló la primera fase de este ambicioso proyecto que se bautizó con la denominación “Itinerario Técnico Nacional: una iniciativa para el intercambio de experiencias en el tratamiento de Personas con Patología Dual”. En 2005 iniciamos la segunda fase denominada “Itinerario Técnico Continental”, cuyo objetivo era repetir la experiencia anterior abarcando el contexto europeo.
Esta primera fase visitamos los siguientes recursos: Unidades de Patología Dual de Martorell y Sant Boi, en Cataluña, y Unidad de Patología Dual de la Isla de Pedrosa, en Cantabria.
Si desea descargarse el documento del Itinerario Técnico Nacional pinche aquí.
El Itinerario Técnico Europeo, se inició con la prospección sobre tipologías de tratamientos que se estaban desarrollando en pacientes con Patología Dual dentro de los tres formatos tradicionales: secuencial, paralelo o integral. El estudio abarcó los siguientes países: Alemania, Bélgica, Bulgaria, Dinamarca, Escocia, Finlandia, Italia, Grecia, Francia, Inglaterra, Malta, Polonia, Portugal, Rumania, Rusia, Suecia y Suiza.
Finalmente, y tras realizar una selección por interés técnico se realizaron las siguientes etapas:
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- Finlandia:
- Proyecto Alma Project (Tampere).
- Unidad de Patología Dual del Hospital de Kaivanto (Tampere).
- Centro de Ambulatorio de Matala.
- Unidad de Patología Dual del Hospital de Pitkaniemi (Tampere).
- Centro de Diagnóstico Poliklínica (Tampere).
- Unidad de Patología Dual (Helsinki).
- Suiza:
- Servicio de abuso de sustancias.
- Unidad hospitalaria de Patología Dual “Seran”.
- Unidad de Dispensación de Heroína (Ginebra).
- Finlandia:
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- Malta:
- Centro ambulatorio para drogodependientes que atiende a pacientes con Patología Dual.
- Unidad hospitalaria de Patología Dual.
- Bélgica:
- Unidad de Patología Dual (Evergem)
- Unidad de Patología Dual. (Lieja)
- Comunidad Terapéutica. (Bruselas)
- Centro ambulatorio de Patología Dual (Bruselas)
- Malta:
Si desea descargarse el documento del Itinerario Técnico Continental pinche aquí.
Consejos
CONSEJOS PARA AFECTADOS
Si has llegado hasta nuestra web es porque seguramente no lo estás pasando nada bien en este momento. A veces sufrimos y la droga nos alivia. Otras veces deseamos divertirnos y la droga acaba por hacernos sufrir. En muchas ocasiones y después de un tiempo de consumo activo (no hace falta que sea todos los días, por supuesto) la gente dice que estamos raros, muy sueltos o muy agresivos, o muy tristes y pasotas. La gente lo dice, nosotros no lo vemos, pero nos vamos quedando solos…
Si te ocurre algo parecido, tienes que ponerte en contacto con un centro de tratamiento. Puedes pedir ayuda directamente a tu médico de cabecera o puedes ponerte en contacto con un Centro de Atención al Drogodependiente (en Madrid, CAD o CAID). También puedes llamarnos a nosotros para que te pongamos en contacto con un dispositivo de tratamiento. Si deseas hacer esto último llámanos al 91 323 15 55 / 91 323 44 17.
En todo caso, déjanos recomendarte algunas cosas:
- Si acudes a pedir ayuda profesional, tienes que contar todo lo que te pasa. No te preocupes por lo extraño o lo desagradable que sea. Además, tú sabes que los profesionales tenemos el deber (y el deseo) de guardar confidencialidad sobre el relato de nuestros pacientes.
- El profesional que te reciba, te hará una breve entrevista y te pondrá en contacto con otros profesionales a los que debes acudir. Al principio puede parecer pesado, pero disponer de un Equipo entero de profesionales es la mejor opción de tratamiento.
- Es posible que tengas que comenzar a tomar alguna medicación. Es fundamental que hagas un seguimiento estricto de la pauta de medicación que te manden. Si, por algún motivo (a veces pasa) notaras efectos secundarios, no dejes la medicación por tu cuenta: llama a tu profesional para que te reciba lo antes posible y comunícales cuáles son tus sensaciones y problemas sobre la medicación.
- A parte de medicación, el profesional te puede recomendar hacer cosas: no pienses que son un rollo (aunque al principio puedan resultar aburridas). Hacer las cosas que te dicen los profesionales es la otra mitad indispensable del tratamiento (y te aseguramos que funciona!)
- Ah!, que no se nos olvide, tener problemas psicológicos es algo que le pasa a mucha gente hoy en día (no solo a los consumidores de drogas). No todos los que van al médico se van a morir y, por lo mismo, no todos los que van al Psicólogo o al Psiquiatra están locos (a lo mejor no hay ningún loco, o a lo peor, locos estamos todos…)
- De todas formas y si no tienes claro si acudir o no a un profesional, entonces debes ir. Él mismo te ayudará a decidir si necesitas o no tratamiento y te recomendará la mejor opción para ti.
- Y algo muy importante: LA ASISTENCIA ES GRATUITA Y SIEMPRE VA A TU FAVOR.
CONSEJOS PARA FAMILIAS
Si eres un familiar de una persona afectada por una Patología Dual y has encontrado nuestra web, seguramente es porque estás cansado/a de buscar respuestas al problema que hay en tu casa y no has logrado encontrar ninguna alternativa satisfactoria.
O peor aún, has consultado otras páginas donde se apunta el nefasto pronóstico de este tipo de pacientes, su nula implicación terapéutica o su inabordabilidad clínica. Se trata de informaciones altamente negativas que en poco te van a ayudar a mejorar tu situación.
Por eso, nuestro interés es otro muy distinto: queremos ofrecerte información realista sobre la situación de los Pacientes con Patología Dual, pero comenzando por recordar que cada caso es un mundo y que, en este sentido, existe una gran diversidad de situaciones personales, familiares y sociales que van a dar lugar a respuestas diferenciales a los tratamientos. De este modo, lo primero que debes tener en cuenta es que no todos los pacientes con Patología Dual tienen mala respuesta a los tratamientos (si fuera imposible su abordaje clínico y psicosocial, hace tiempo que hubiéramos dejado de desarrollar nuestros proyectos!).
Aunque aquí te daremos algunas indicaciones generales, lo más importante es que recibas atención individualizada. Para ello puedes acudir al sistema ordinario de salud pública (es decir a tu Centro de Salud) para consultar con tu médico. También puedes dirigirte a los Cetros de Atención al Drogodependiente (en Madrid CAD o CAID). Si lo prefieres puedes consultarnos directamente a nosotros en el 91 323 15 55/ 44 17 y te pondremos en contacto con algún dispositivo de tratamiento.
Respecto al abordaje del paciente con Patología Dual dentro del marco convivencial debes tener en cuenta varias cosas fundamentales:
- Es imprescindible que reciba tratamiento especializado. Si se niega habrá que desarrollar las estrategias que sean oportunas (con ayuda profesional preferentemente) para propiciar que realice el tratamiento con un riguroso cumplimiento. Para ello podemos partir de estrategias de negociación y, si no hay más remedio, desplegaremos presiones de corte impositivo.
- Una vez en tratamiento, hay que tener en cuenta que tanto las citas, como la medicación y las actividades ocupacionales pautadas deben cumplirse inexcusablemente (y sobre todo las citas y la toma de medicación).
- Es muy importante lograr cuanto antes la abstinencia y la estabilización psiquiátrica. Para ello, los profesionales nos aconsejarán sobre alternativas que, en casos de extrema gravedad, pueden vincularse a ingresos psiquiátricos involuntarios. Opciones de este tipo, pueden hacernos sentir culpables y, a veces, acabamos por desestimarlas: hacer esto es un grave error; todo lo que tenga rango terapéutico y esté aconsejado por un profesional favorece la mejoría de nuestro familiar enfermo.
- Por otro lado, sabemos que toda convivencia es complicada y lógicamente, la que se desarrolla con un paciente dual también. Si queremos mantener un clima de convivencia mínimamente aceptable es imprescindible que se respeten las normas básicas convivenciales: respeto, aceptación de normas de consenso, colaboración dentro de la casa, etc.
- En ningún caso debemos consentir ni justificar en base a la enfermedad las circunstancias siguientes: faltas graves de respeto, agresiones físicas, amenazas o consumo de drogas dentro de la vivienda. No aplicar consecuencias a estos comportamientos solo nos va a traer más problemas (y esto se cumple siempre).
- A su vez, es importante recordar una cosa: si el paciente es mayor de edad y no está incapacitado hay que tratarle como a un adulto y exigirle como a un adulto con problemas: ni es un tonto muy tonto ni un listo muy listo (si fuera muy listo no habría llegado al punto en que ahora se encuentra).
- Por último, independientemente de que logremos o no, poner en tratamiento a nuestro familiar enfermo, tenemos derecho a que se nos asista profesionalmente (y a veces además de asesoramiento, también vamos a necesitar apoyo psicológico).
CONSEJOS PARA PROFESIONALES
Aunque en nuestra web hay un claro predominio de contenido técnico (por deformación profesional, seguramente), nos interesa destacar que una de las fuentes de demanda de asesoramiento más numerosa es la procedente de profesionales que consultan sobre intervenciones puntuales con pacientes duales especialmente complejos. En este sentido, quedamos a vuestra disposición a través del teléfono 91 323 15 55 / 91 323 44 17.
Más adelante, exponemos cuales son los requisitos mínimos necesarios para el inicio del tratamiento. En este punto encontraréis que es fundamental la inmediata consecución de la abstinencia sin la cual resulta técnicamente inviable un diagnóstico psicopatológico adecuado y por tanto el diseño de una adecuada intervención individual.
Para ello y en muchas ocasiones, vamos a necesitar desplegar grandes esfuerzos técnicos que serán apoyados por otros compañeros del equipo o incluso por la estructura directiva de nuestro centro. También vamos a necesitar ajustar la implicación familiar para propiciar una adecuada colaboración.
Frecuentemente y de manera especial con Trastornos del Eje II vamos a experimentar frustración o desánimo, pero es fundamental tener en cuenta que no podemos perder un proceso terapéutico por fatiga profesional. Así mismo, tendremos que afinar nuestro ojo clínico para discriminar lo que es expresión sintomatológica de una patología y lo que es juego patológico dentro de la relación terapéutica.
Vamos a encontrar numerosos matices a lo largo de nuestra intervención que harán necesaria una constante revisión del planteamiento terapéutico y en ocasiones, nos conducirá a demandar asesoramiento externo. Si esto es así, quedamos a vuestra disposición