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La Patología Dual representa la asociación cruzada (coexistencia o co-morbilidad, si se prefiere) de dos situaciones clínicas: la presencia de un trastorno mental por un lado, y por otro, el uso patológico de sustancias tóxicas (consumo o abusos inadecuados, así como dependencia de drogas).
Tradicionalmente los afectados por una Patología Dual no han podido beneficiarse de los dispositivos asistenciales destinados al tratamiento de personas con problemas de salud mental o de drogas, debido, fundamentalmente, a la naturaleza especifica de cada una de las redes.
En respuesta a las necesidades planteadas por este colectivo nació en junio de 2000 la Asociación DUAL. Desde ese momento, sus técnicos comenzaron a desarrollar un Plan Estratégico para el diseño y puesta en marcha de recursos, programas y servicios específicos dirigidos a la atención a las personas con Patología Dual y sus familias, que se ha ido concretando en la apertura de un Recurso Residencial de Patología Dual con supervisión educativa y apoyo psicológico permanente (agosto de 2000), un Piso Supervisado de autogestión con apoyo técnico puntual (junio de 2004), un Servicio de Información y Orientación para afectados, familiares y profesionales (junio de 2004), un Programa de Formación para Profesionales (febrero de 2004), un Programa de Asesoramiento Técnico (octubre de 2005) y un Centro de Rehabilitación Clínico y Psicosocial de Patología Dual (marzo de 2010); todo ello vertebrado a través de la experiencia de sendas iniciativas de análisis prospectivo, Itinerario Técnico Nacional (2003) y Europeo (2005) desarrollados a partir del Programa de Investigación, Análisis y Difusión Técnica (marzo de 2001) cuyos resultados se presentaron formalmente en el “I Congreso Internacional sobre Patología Dual” (abril de 2007) organizado por esta entidad.
Revisión conceptual
Tras realizar una revisión bibliográfica al respecto de la definición de la Patología Dual, encontramos lo siguiente:
Nuestro elemento diferencial: la Asociación Cruzada
La definición más extendida de Patología Dual es aquella que incide en el concepto de co-morbilidad de una enfermedad psiquiátrica y un uso patológico de sustancias tóxicas (uso, abuso o dependencia).
No obstante, co-morbilidad refleja un cuadro clínico desde una perspectiva descriptiva y hasta cierto punto estática: dos situaciones existen coetáneamente en un momento determinado. Pero no se aporta información acerca de su naturaleza, evolución y curso, lo que limita en un momento dado la posibilidad de orientar una intervención compleja para toda una población de profesionales vinculados a la asistencia.
Por ello nos decantamos más por el concepto de Asociación Cruzada, en la medida en que supone el reconocimiento de una interacción que transciende la observación puntual y que vincula el curso de uno de los ejes diagnósticos al del otro eje: en efecto, el deterioro de la situación psiquiátrica habrá de poner en riesgo la situación de protección frente al consumo, y a la inversa: el consumo provocará un deterioro psiquiátrico significativo y la dependencia podrá dar lugar a una progresiva erosión (en numerosas ocasiones de carácter irreversible) de la estabilidad psicológica del paciente. En este sentido nuestra definición de la Patología Dual, es la siguiente:
La Patología Dual representa la Asociación Cruzada de dos situaciones clínicas: la presencia de un trastorno mental por un lado, y por otro, la existencia de un problema de drogas.
Incidimos en el concepto de asociación que vincula a las dos circunstancias, droga y psicopatología, y caracterizamos dicha unión desde una relación entre las variables que es de implicación y mutua influencia, y por ello insistimos en la adjetivación de cruce en la asociación para señalar una relación recíproca de naturaleza determinante entre los dos elementos.
Delimitación conceptual: nuestra propuesta
En relación a la delimitación clínica del concepto de Patología Dual existe una alta controversia entre los distintos profesionales dedicados al tratamiento de este trastorno. Así encontramos profesionales que desestiman, a efectos prácticos de tratamiento, la presencia del Eje II (Trastornos de Personalidad), vinculando el Eje I, de cuyo grupo de trastornos seleccionan los de naturaleza psicótica, a los problemas de dependencia a sustancias. En este extremo encontraríamos la perspectiva más restrictiva.
En el punto contrario encontramos a otros profesionales que incluyen, desde un criterio excesivamente amplio, cualquier tipo de síndrome o afectación psicológica reactiva al consumo o independiente de este, dentro de la configuración de un cuadro dual.
En todo caso, son mayoría aquellos que se decantan por la selección de diagnósticos categoriales para definir o desestimar la presencia de un trastorno dual.
Comenzando la tarea por el abordaje categorial, exponemos:
DELIMITACIÓN DIFERENCIAL ILUSTRADA
|
Si es Patología Dual |
No es Patología Dual |
Cuadros no duales: ejemplos |
Eje |
Eje I: Trastornos Trastornos Eje II |
Cuadros reactivos transitorios Cuadros inducidos Síndromes transitorios reactivos a eventos vitales estresantes |
Psicosis tóxica por cocaína Abstinencia a alcohol Síndrome depresivo por duelo |
Eje |
Uso y abuso patológicos Dependencia
|
Uso puntual de tóxicos Abuso sin efecto sobre la estabilidad mental |
Consumos esporádicos Abuso de alcohol en fin de semana sin impacto sobre el cuadro mental |
En base a la revisión bibliográfica realizada por nuestros técnicos (ver apartado Bibliografía) y con la que en términos generales nos mostramos de acuerdo, se señala el aumento en la prevalencia de los casos de Patología Dual.
La asociación cruzada de los dos trastornos implica una serie de consecuencias entre las que encontramos:
Respecto de los profesionales, nos podemos encontrar:
En cuanto a la institución, algunos textos señalan lo siguiente:
Algunos autores consultados proponen, para una mayor comprensión de la Patología Dual, determinar la relación etiológica entre ambos tipos de síntomas, teniendo en cuenta la siguiente tipología diagnóstica, en la que se dan tres posibles tipos de relaciones:
Las secuelas psiquiátricas pueden presentarse en tres contextos diferentes:
En los dos primeros contextos, aparecen síntomas psiquiátricos puntuales durante el consumo o retirada de la sustancia. Se trata de conjuntos de síntomas psiquiátricos que dan lugar al diagnóstico de un síndrome mental transitorio inducido por la relación con la sustancia. Este elemento no debería, a nuestro juicio, ser entendido como constitutivo de un cuadro dual.
El tercer contexto alude a síndromes psiquiátricos producidos por los efectos permanentes, a nivel funcional o estructural, de la sustancia en el SNC. Este consumo prolongado puede ocasionar una alteración permanente del SNC, que da como resultado un síndrome psiquiátrico que persiste mucho tiempo después de desaparecer las manifestaciones agudas del uso de la sustancia.
Atendiendo a la bibliografía se han desarrollado varios modelos que tratan de explicar el fenómeno de la Patología Dual. De este modo, encontramos:
Modelo de Enfermedad de la Adicción
Considera la adicción como una entidad independiente y no la consecuencia de otro trastorno.
La característica principal de los trastornos adictivos consiste en la falta de control sobre el uso de la sustancia y la preocupación para su obtención, a pesar de las consecuencias adversas que resultan de su utilización.
Considera que esta pérdida de control posee una base biológica y genética.
Esta idea presenta una oposición al modelo psicoanalítico, que supone que la adicción constituye el síntoma de una psicopatología, de un conflicto psicológico o de emociones inaceptables subyacentes.
Este modelo ocasionó el desarrollo del tratamiento de la adicción independiente al de otros trastornos psiquiátricos.
Hipótesis de la Automedicación
Los efectos farmacológicos específicos de las drogas de abuso son utilizados por individuos susceptibles de automedicar la expresión sintomatológica de sus trastornos mentales.
La elección de la droga no constituye un proceso al azar sino que se da una utilización concreta de una droga determinada para realizar una automedicación específica.
Esta teoría, sin embargo, no contempla los siguientes factores:
Modelo Biopsicosocial
Considera la existencia de una causalidad multifactorial en cuanto al uso de sustancias, que incluye:
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA Interacción
FACTORES PSICOLÓGICOS ¾¾¾®
FACTORES SOCIO-CULTURALES recíproca
Este modelo permite explicar:
hipótesis operativa: Vulnerabilidad Cruzada
Como ya hemos comentado anteriormente, la mayoría de los profesionales utilizan el concepto de co-morbilidad para definir la Patología Dual. No obstante, nosotros preferimos el de Asociación Cruzada, ya que nos parece igualmente descriptivo y entendemos que suma un valor añadido de operatividad.
En este sentido, apoyamos nuestra hipótesis de trabajo para el tratamiento de este tipo de pacientes en el concepto de Vulnerabilidad Cruzada. Este término implica los siguientes elementos:
2.7. HIPÓTESIS COMPLEMENTARIAS
Desde que iniciamos el trabajo con pacientes con Patología Dual en recursos residenciales y en base a nuestra observación, hemos ido observando algunos elementos que se repiten con cierta regularidad. Dado, por un lado, el tipo de muestra con el que trabajamos, la cual se halla inevitablemente sesgada (personas con Patología Dual en tratamiento ambulatorio y susceptibles de ingresar en un recurso residencial), y teniendo en cuenta de otra parte nuestras limitaciones estructurales como asociación, hemos preferido plantear como hipótesis algunos hechos reiteradamente detectados por nuestros técnicos para que puedan orientar o dar píe a futuras líneas de investigación.
Hipótesis de la Interacción Clínico – Factorial
Hipótesis de la Preponderancia Clínica
Hipótesis de la sintomatología significativa
Es decir, existe un buen nivel de conservación vinculado especialmente con las habilidades sociales.
En la actualidad, existen evidencias que señalan que un número importante de personas sufre simultáneamente trastornos adictivos y psiquiátricos.
Esta comorbilidad, incuestionable en ciertos casos, viene constatándose en múltiples y recientes estudios, por lo que supone un reto llegar a conseguir un consenso en torno a aspectos fundamentales relacionados con lo que se ha denominado Patología Dual.
En los últimos años se está produciendo una importante sensibilización al respecto y esto es debido a la demanda que en los servicios de atención a las drogodependencias y en los servicios de salud mental viene produciéndose relacionada con personas que sufren estos trastornos.
Por ello, parece deseable conseguir el objetivo de definir un conjunto de intervenciones rigurosas y validadas que permitan abordar eficazmente los problemas que sufren las personas afectadas por esta doble problemática.
El tratamiento de la Patología Dual supone un gran número de dificultades que podrían proceder de tres frentes distintos:
Características de los pacientes
Este tipo de pacientes presentan numerosas dificultades clínicas que dificultan el manejo, el tratamiento y ensombrecen el pronóstico:
Debido a las características de la Patología Dual, en la que se unen dos patologías graves, suelen ser pacientes conflictivos, manipuladores y que generan una gran frustración entre los profesionales, lo cual se une a la falta de formación especializada por parte de éstos.
Así mismo, la carencia de recursos asistenciales específicos, y la opinión generalizada de que son pacientes “no tratables”, provoca que muchas veces sean rechazados tanto en centros de tratamiento de toxicomanías como en centros de asistencia psiquiátrica.
Ausencia de Abordajes Específicos
Habitualmente se tiende a tratar la patología con la que uno está más familiarizado y se compartimentaliza el tratamiento en distintos dispositivos (Toxicomanías / CSM) que muchas veces no comparten la misma ideología de tratamiento ni tampoco tienen una coordinación fluida.
En cuanto a la ubicación de los pacientes duales, no parece haber un consenso en la actualidad. Mientras en EEUU se están instaurando unidades superespecializadas, en Europa todavía son objeto de discusión.
Intervención Secuencial
DESCRIPICIÓN: El paciente es tratado de forma independiente y secuencial en el tiempo de cada una de sus patologías, por Equipos de tratamiento independientes
CONSECUENCIAS:
Intervención en Paralelo
DESCRIPCIÓN: El paciente es tratado simultáneamente de ambos ejes patológicos, pero por Equipos técnicos independientes que a su vez dependen de centros de tratamiento distintos
CONSECUENCIAS:
Intervención Integral en Centro no Específico
DESCRIPICÓN: El paciente recibe un tratamiento global e integrado en ambos ejes de su cuadro dual por un mismo Equipo de Tratamiento.
Un Centro no específico se adapta al tratamiento de la Patología Dual mediante la generación de nuevos programas de tratamiento.
El Personal posee experiencia y / o formación en uno de los ejes del cuadro.
CONSECUENCIAS:
Intervención Integral en Centro Específico
DESCRIPCIÓN: El paciente recibe un tratamiento global e integrado en ambos ejes de su cuadro dual por un mismo Equipo de Tratamiento.
El Centro es específico e incorpora Programas de tratamiento diseñados para las peculiaridades del paciente dual.
El personal se selecciona en función de sus conocimientos en Patología Dual.
CONSECUENCIAS:
En la actualidad, la mayor parte de los autores y profesionales defienden que el tratamiento de la patología dual debe ser integral.
Puesto que las dos áreas, psiquiátrica y adictiva, presentan formas de tratamiento similares, es posible efectuar un abordaje integral para el tratamiento de los trastornos duales. Estas similitudes son:
Características
El planteamiento básico de un tratamiento integral es el de aunar en un programa especial los elementos tanto de tratamiento psiquiátrico como del abuso de sustancias. Pero, además, que dicho programa tenga una garantía de continuidad tanto en la comunidad (a nivel de centros de atención ambulatorio así como de las estructuras intermedias), como en el hospital.
Se suele indicar la preferencia de efectuar el tratamiento de ambos trastornos por un mismo profesional clínico o dentro de un único programa, para lograr así una mejor coordinación e integración del mismo. Siempre que intervengan en el tratamiento dos terapeutas o programas independientes, debería existir una comunicación frecuente entre el personal para evitar los posibles mensajes contradictorios y la manipulación por parte del paciente.
El modelo de tratamiento integral no es a corto plazo; es decir, hasta que se resuelva la situación aguda de consumo o estabilización de la clínica psiquiátrica. Debe ser un modelo a medio-largo plazo insertado en un proceso de rehabilitación Psicosocial.
Para aplicar un tratamiento específico y adecuado a la patología dual es necesario realizar una evaluación diagnóstica rigurosa, que incluya:
Así, se ha observado un considerable aumento de la eficacia del tratamiento cuando se realiza un diagnóstico preciso.
Fases
El proceso global de un modelo de tratamiento integral (adicción/psiquiátrico) podría describirse en cuatro fases:
Componentes
El tratamiento en general es comunitario, psicológico individual, grupal y familiar, con recursos convencionales y no convencionales, psiquiátrico y psicofarmacológico, con predominio de técnicas de alta contención y recurso humano intensivo.
Los programas de tratamiento integral son altamente estructurados y llevados a cabo en un entorno de apoyo, pero con una baja intensidad. A un nivel más específico, se incorporan los siguientes componentes combinados:
Se propone que los talleres de psicoeducación se realicen sobre los siguientes temas, como base de los mismos, pudiendo añadir temáticas que surjan en la realidad cotidiana:
Pueden ser necesarios con cierta frecuencia para la desintoxicación o la clarificación diagnóstica.
Se han descrito unidades de ingreso específicas para el tratamiento de los trastornos duales, dado que con frecuencia no eran tratados adecuadamente en los modelos tradicionales. Estas unidades incluyen desintoxicación de drogas y valoración simultánea psiquiátrica y del consumo.
Debe incorporarse la realización de esta prueba como algo usual y normativizado ya sea ante la aparición o no de sospechas clínicas (cambios conductuales/exacerbación psicopatológica).
Es conveniente realizar estos controles de forma frecuente, pero siempre sin fines punitivos.
Dificultades
A pesar de la idoneidad de este tipo de modelos para el abordaje de la Patología Dual, también aparecen ciertas dificultades, entre ellas:
A menudo, se produce una confusión (rara vez entre los profesionales) para definir si una situación de uso de la sustancia problema es un consumo o una recaída. Obviamente el consumo aislado posee un abordaje normalmente inmediato y de buen pronóstico. Dicha situación no solo se puede integrar dentro del proceso de rehabilitación, sino que es deseable que así sea.
De otra parte, la recaída implica un proceso en sí mismo que interfiere e interrumpe el proceso terapéutico o, que en el mejor de los casos, lo demora en el tiempo.
En relación a lo anterior, podríamos pensar que el consumo se configura como un factor precipitante, aunque en verdad constituye una oportunidad de consolidar y potenciar el progreso terapéutico siempre que se despliegue un abordaje adecuado, y por supuesto, cuando el consumo en sí mismo no ha mermado la estabilidad psiquiátrica del paciente.
Es preciso por tanto señalar, que el consumo no solo no perjudica el proceso rehabilitador situándolo en una posición de riesgo, sino que principalmente representa un momento decisivo para catapultar definitivamente los progresos terapéuticos.
Para ello, comentábamos antes que hay que realizar un adecuado abordaje profesional. En este sentido conviene realizar varias acciones:
– En primer lugar, no realizar ningún tipo de abordaje terapéutico mientras el paciente está bajo los efectos de la sustancia consumida (se recomienda que descanse hasta restablecerse).
– Una vez que han desaparecido dichos efectos (normalmente al día siguiente), indagar sobre la sucesión de acontecimientos que condujeron al consumo, cómo éste se desarrolló y que ocurrió mientras tanto y posteriormente. Es relevante incidir en cual ha sido la sustancia consumida, ya que esto nos informará sobre el efecto que el paciente buscaba.
– Es conveniente sondear las sensaciones que dicho consumo produjo y explorar en profundidad la reacción que tras el mismo se observa en el paciente: arrepentimiento sereno, culpa, indiferencia, racionalización exculpatoria, etc.
– Por supuesto, hay que observar si ha aparecido algún tipo de sintomatología psicótica reactiva o secundaria al consumo. Si es así, es necesario compensar farmacológicamente el impacto de dicha sintomatología.
– Una vez que el paciente se encuentra en posición de enfrentar el trabajo terapéutico, el objetivo es descubrir la causa motivadora que condujo al consumo y la estrategia que el paciente desarrolló para ejecutarlo (planificación reflexionada, acceso impulsivo, etc). De este modo nos ponemos en disposición para re-elaborar la situación previa y ofrecer alternativas más rentables. Es importante motivar para el restablecimiento del estatus anterior y apuntar la posibilidad de consolidación del proceso previo compromiso terapéutico.
– No obstante, es preciso que el consumo tenga un coste en el plano de las consecuencias. Dentro del recurso residencial, este hecho se suele codificar como falta grave e implica un despliegue contingente y proporcional al hecho ocurrido. En este sentido, también es necesario establecer, en función del ajuste comportamental, un plazo para la prescripción de la sanción que dependerá de los méritos del residente tras el consumo.
Condiciones indispensables
Condiciones complementarias
Intervención individualizada
Si bien, toda estrategia terapéutica ha de atender a las peculiaridades de cada persona y por tanto a sus necesidades individuales, esto se hace más patente ante circunstancias aún más complejas como son las de los pacientes afectados por una Patología Dual.
Es por ello, que el enfoque terapéutico gira en torno a la intervención individual que se estructura a partir de las siguientes áreas:
El Continuo Protección – Exposición
Todo el proceso de rehabilitación se estructura evolutivamente en una dimensión bipolar que parte de un extremo de alta protección, en las primeras fases del programa, hasta una última etapa de máxima exposición (todo esto teniendo en cuenta las limitaciones del programa que se integra en un recurso residencial ubicado en un entorno social normalizado).
De esta forma, y a modo de ejemplo, los residentes disponen obligatoriamente de acompañamiento terapéutico y ceden la gestión económica de su dinero al Equipo Técnico en una primera etapa y finalmente, en un periodo cercano al alta, hacen un uso en gran medida autónomo de sus bienes y su capacidad de actuación. No obstante, no existen plazos fijos basados en el tiempo del alta ni en los objetivos alcanzados (básicamente porque son diferentes para cada uno), y se trata, una vez más, de atender a la necesidad de cada individuo.
Nuestra experiencia
Uno de los aspectos fundamentales que marcan el devenir de todo proceso rehabilitador es el relativo al diseño de Itinerarios de Rehabilitación que darán pie a la consiguiente programación de derivaciones en función de la evolución del caso.
Tras varios años colaborando con dispositivos que trabajan en red, y aprovechando la experiencia que nos brinda nuestro recorrido, nos planteamos algunas reflexiones sobre el adecuado funcionamiento de la gestión de derivaciones. En este sentido destacamos lo siguiente:
Comentamos este punto en la medida en que, en nuestra práctica, hemos podido observar cómo en ocasiones se realizan derivaciones simultáneas a recursos de distinta naturaleza (es decir, a la vez que se deriva a un Piso de Apoyo al Tratamiento, se solicita una plaza en Comunidad Terapéutica o en un Piso de Autogestión).
En ocasiones, la presión asistencial que provoca un caso alcanza tal magnitud (en otras ocasiones el sano interés del técnico le aboca al riesgo de la sobreimplicación) que se intenta dar cobertura a la persona usuaria sea como sea sin considerar la naturaleza del recurso al que se le deriva. Esto, en la mayoría de las ocasiones, se traduce no solo en la no consecución de objetivos terapéuticos, sino en la provocación de efectos iatrogénicos que ponen en grave riesgo de recaída al paciente que, por lo general, realiza un abandono voluntario del recurso y se expone a la vivencia de una situación de fracaso terapéutico (por no añadir que agota un recurso de tratamiento).
5.4.2. La configuración de los recursos
Cada recurso no solo adquiere una tipología, como por ejemplo dos de los que nosotros dirigimos en este momento, y que se denominan “Pisos de Apoyo al Tratamiento y la Reinserción para Personas con Patología Dual”, sino que además, posee unos determinados objetivos y se vincula a una fase específica del proceso rehabilitador. Esto obliga a que usualmente se describa un Perfil del Candidato para optar al dispositivo.
Ahora bien, rara vez el Perfil puede acotar suficientemente el colectivo diana que ha de beneficiarse del recurso, más aún si tenemos en cuenta que la diversidad existente dentro del colectivo de personas con Patología Dual obliga a la expresión de perfiles de mínima exigencia que garanticen, no obstante, lo siguiente:
Máximos y mínimos: el encuadre técnico del dispositivo
Ya hemos apuntado arriba que existe un perfil de la persona usuaria para cada dispositivo, lo que necesariamente implica la existencia de candidatos no capacitados en el momento actual para acceder a un determinado recurso, así como la de otras persona usuaria que poseen una capacitación superior a la que podrían obtener completando el proceso de tratamiento del recurso.
Dicha circunstancia resulta más fácil de observar en la gestión de nuestros recursos residenciales: en numerosas ocasiones nos hemos encontrado con candidatos escasamente capacitados para acceder al dispositivo, bien porque no se encontraban estabilizados psicopatológicamente o porque se hallaban en una situación de consumo activo; o simplemente porque su patología aconsejaba la gestión de otros recursos especializados para su tratamiento. En alguna otra ocasión (es justo señalar que rara vez) hemos evaluado a candidatos que ya poseían las capacidades básicas que pueden adquirir en nuestro piso: mostraban un alto grado de autonomía y competencia interpersonal, e incluso, estaban desarrollando una vida autónoma.
El problema surge ante la incapacidad de explicitar en lo concreto, cuál es ese límite máximo y cuál el mínimo para acceder al piso. Normalmente debemos remitirnos a explicar mediante la fórmula del informe de devolución las razones por las que un candidato ha sido desestimado (por no cumplir mínimos o por exceder máximos).
El recurso como dispositivo de tratamiento
Avanzando en el ejemplo concreto del recurso residencial, hemos observado como en numerosas ocasiones el paciente es derivado únicamente ante la ausencia de una alternativa de alojamiento. En estos casos, y a menudo en la misma sesión de evaluación con el candidato hemos detectado dicha circunstancia, lo que ha dado lugar a la desestimación de la solicitud ante el incumplimiento de los demás parámetros básicos para beneficiarse del piso: abstinencia consolidada, conciencia de problema y deseo de cambio o adherencia al tratamiento, entre otros.
Dicho extremo, ha provocado a su vez, intensas discusiones con los técnicos que proponen la derivación, ya que, probablemente por desconocimiento de los Programas desarrollados en el dispositivo, no entienden cómo se desestima una solicitud ante un caso de necesidad de alojamiento.
Y esto último (la necesidad de alojamiento) no lo cuestionamos. Ahora bien, existen dentro de los Servicios Sociales, otras alternativas para personas con necesidad de alojamiento únicamente (es decir, pacientes que no están preparados en el momento de la derivación para someterse o beneficiarse a de nuestro tratamiento).
A veces, la derivación no viene motivada por la necesidad de alojamiento, pero sí por la necesidad de contención inmediata. Aún así, el candidato debe cumplir el perfil de acceso o la estrategia resultará infructuosa.
Nuestra reflexión en este sentido la ilustramos del siguiente modo: sería impensable que ante una carencia formativa específica de una persona, por ejemplo alguien que necesite un Curso de Jardinería para optar a un puesto de trabajo, un Técnico de Formación le enviase a una Academia de Capacitación Profesional, independientemente de la profesión en la que allí cualifiquen (Ofimática o Auxiliar de Clínica, por ejemplo). Más impensable sería aún, que le enviásemos al colegio, por donde ya pasó para cubrir su carencia formativa (excede el límite máximo de la configuración) o le matriculásemos en estudios superiores (no cumple el límite mínimo).
Este ejemplo, que el lector puede juzgar como demasiado obvio, trasladado a nuestra práctica se produce continuamente: la necesidad de alojamiento o de contención es, en demasiadas ocasiones, la principal motivación (cuando no la única) para solicitar plaza en un recurso residencial.
En el ejemplo anterior, ningún observador dudaría en tachar de incompetente al Técnico de Formación que en su empeño por capacitar a su cliente, desorienta y desvirtúa su itinerario formativo.
Pero nosotros no dudamos de la capacitación profesional de nuestros compañeros de la red, muy al contrario, entendemos que tratan de dar cobertura asistencial a todos los casos y muy especialmente a los más complejos. Y quizá ahí reside parte del problema: el desarrollo de profesiones asistenciales (como la del que suscribe) sitúa al técnico ante el riesgo de la sobreimplicación. En otras ocasiones, la escasez de recursos o la inexistencia de otros que aún no se han creado, obliga al profesional a derivar eligiendo el dispositivo más parecido al necesario, o a veces, conmovidos por la impotencia, derivando a donde sea.
Buen ejemplo de esto último, son nuestros recursos residenciales para Personas con Patología Dual. Muy a menudo, ante la desestimación de una solicitud (que siempre es informada por escrito) somos amonestados advirtiendo que nosotros tratamos la Patología Dual y que el paciente sufre precisamente ese problema. Y ciertamente es así, pero eso no implica que tengamos capacidad de hacernos cargo del tratamiento de cualquier paciente con Patología Dual (¡qué más quisiéramos nosotros!). Nos debemos a un recurso, insistimos, con un configuración concreta, y que, aunque es altamente flexible, al final es la que es.
Consecuencias de una derivación inadecuada
En este sentido debemos discriminar entre dos posibilidades:
Ocurre a menudo, cuando sobre el paciente se ha realizado una labor de concienciación acerca del beneficio que el dispositivo representa, y consigue responder adecuadamente, porque ha sido entrenado para ello, a las cuestiones de la entrevista de evaluación.
En este caso, el técnico posee una motivación mucho más elevada que el paciente por su recuperación y esto conlleva consecuencias a corto o medio plazo. En nuestra experiencia:
El Alta Voluntaria, por lo general, se va a producir y él mismo la va a solicitar. El plazo en que lo haga depende de la contrapartida que a nivel de ventajas esté recibiendo a cada momento, así como de la intensidad de la presión terapéutica.
Como no se va a generar ningún vínculo terapéutico, la persona usuaria ocultará la información relevante, lo que, a su vez, comprometerá seriamente la posibilidad de desarrollar avances significativos.
El candidato es desestimado antes (en el pre – informe) o tras la sesión de evaluación
La transmisión de información: una propuesta de agilización
Para paliar y resolver la situación anterior, entendemos fundamental que los técnicos de la red conozcan ampliamente los recursos existentes (realizando, incluso, visitas a ellos).
De hecho, la probabilidad de que una derivación se ajuste al perfil aumenta cuando con anterioridad, el dispositivo ha tenido que coordinarse con el Centro que deriva. Es decir, los que más conocen el recurso, saben mejor en que consiste, a que colectivo atiende y que tipo de tratamiento puede ofrecer, derivan mejor.
La colaboración profesional previa entre el Centro que deriva y el recurso que se solicita, diluye además las suspicacias ante una posible desestimación. De hecho, por lo general, es el propio Centro en sus reuniones internas quien desestima a los candidatos inadecuados y se inhibe de derivar.
La importancia de esto es capital: a mayor volumen de derivaciones inadecuadas, mayor colapso en la lista de espera que se rige por orden en la fecha de solicitud. Es decir, por el afán de dar cobertura asistencial a nuestro caso (aunque no se ajuste al perfil), estamos demorando el acceso al recurso de otros pacientes más ajustados.
Y en este aspecto, el mayor perjudicado es el paciente que permanece en espera y que en ocasiones ha regresado al hogar familiar tras su estancia en el recurso previo (paciente que obviamente necesita continuar tratamiento en piso), y que, debido a la demora en la gestión de su solicitud, se expone a una situación de alto riesgo.
En conclusión, señalamos dos parámetros como buenos predictores del éxito de una derivación:
ITINERARIOS TÉCNICOS
En Julio de 2003, la Asociación DUAL, desarrolló la primera fase de este ambicioso proyecto que se bautizó con la denominación “Itinerario Técnico Nacional: una iniciativa para el intercambio de experiencias en el tratamiento de Personas con Patología Dual”. En 2005 iniciamos la segunda fase denominada “Itinerario Técnico Continental”, cuyo objetivo era repetir la experiencia anterior abarcando el contexto europeo.
Esta primera fase visitamos los siguientes recursos: Unidades de Patología Dual de Martorell y Sant Boi, en Cataluña, y Unidad de Patología Dual de la Isla de Pedrosa, en Cantabria.
Si desea descargarse el documento del Itinerario Técnico Nacional pinche aquí.
El Itinerario Técnico Europeo, se inició con la prospección sobre tipologías de tratamientos que se estaban desarrollando en pacientes con Patología Dual dentro de los tres formatos tradicionales: secuencial, paralelo o integral. El estudio abarcó los siguientes países: Alemania, Bélgica, Bulgaria, Dinamarca, Escocia, Finlandia, Italia, Grecia, Francia, Inglaterra, Malta, Polonia, Portugal, Rumania, Rusia, Suecia y Suiza.
Finalmente, y tras realizar una selección por interés técnico se realizaron las siguientes etapas:
Si desea descargarse el documento del Itinerario Técnico Continental pinche aquí.
Si has llegado hasta nuestra web es porque seguramente no lo estás pasando nada bien en este momento. A veces sufrimos y la droga nos alivia. Otras veces deseamos divertirnos y la droga acaba por hacernos sufrir. En muchas ocasiones y después de un tiempo de consumo activo (no hace falta que sea todos los días, por supuesto) la gente dice que estamos raros, muy sueltos o muy agresivos, o muy tristes y pasotas. La gente lo dice, nosotros no lo vemos, pero nos vamos quedando solos…
Si te ocurre algo parecido, tienes que ponerte en contacto con un centro de tratamiento. Puedes pedir ayuda directamente a tu médico de cabecera o puedes ponerte en contacto con un Centro de Atención al Drogodependiente (en Madrid, CAD o CAID). También puedes llamarnos a nosotros para que te pongamos en contacto con un dispositivo de tratamiento. Si deseas hacer esto último llámanos al 91 323 15 55 / 91 323 44 17.
En todo caso, déjanos recomendarte algunas cosas:
Si eres un familiar de una persona afectada por una Patología Dual y has encontrado nuestra web, seguramente es porque estás cansado/a de buscar respuestas al problema que hay en tu casa y no has logrado encontrar ninguna alternativa satisfactoria.
O peor aún, has consultado otras páginas donde se apunta el nefasto pronóstico de este tipo de pacientes, su nula implicación terapéutica o su inabordabilidad clínica. Se trata de informaciones altamente negativas que en poco te van a ayudar a mejorar tu situación.
Por eso, nuestro interés es otro muy distinto: queremos ofrecerte información realista sobre la situación de los Pacientes con Patología Dual, pero comenzando por recordar que cada caso es un mundo y que, en este sentido, existe una gran diversidad de situaciones personales, familiares y sociales que van a dar lugar a respuestas diferenciales a los tratamientos. De este modo, lo primero que debes tener en cuenta es que no todos los pacientes con Patología Dual tienen mala respuesta a los tratamientos (si fuera imposible su abordaje clínico y psicosocial, hace tiempo que hubiéramos dejado de desarrollar nuestros proyectos!).
Aunque aquí te daremos algunas indicaciones generales, lo más importante es que recibas atención individualizada. Para ello puedes acudir al sistema ordinario de salud pública (es decir a tu Centro de Salud) para consultar con tu médico. También puedes dirigirte a los Cetros de Atención al Drogodependiente (en Madrid CAD o CAID). Si lo prefieres puedes consultarnos directamente a nosotros en el 91 323 15 55/ 44 17 y te pondremos en contacto con algún dispositivo de tratamiento.
Respecto al abordaje del paciente con Patología Dual dentro del marco convivencial debes tener en cuenta varias cosas fundamentales:
Aunque en nuestra web hay un claro predominio de contenido técnico (por deformación profesional, seguramente), nos interesa destacar que una de las fuentes de demanda de asesoramiento más numerosa es la procedente de profesionales que consultan sobre intervenciones puntuales con pacientes duales especialmente complejos. En este sentido, quedamos a vuestra disposición a través del teléfono 91 323 15 55 / 91 323 44 17.
Más adelante, exponemos cuales son los requisitos mínimos necesarios para el inicio del tratamiento. En este punto encontraréis que es fundamental la inmediata consecución de la abstinencia sin la cual resulta técnicamente inviable un diagnóstico psicopatológico adecuado y por tanto el diseño de una adecuada intervención individual.
Para ello y en muchas ocasiones, vamos a necesitar desplegar grandes esfuerzos técnicos que serán apoyados por otros compañeros del equipo o incluso por la estructura directiva de nuestro centro. También vamos a necesitar ajustar la implicación familiar para propiciar una adecuada colaboración.
Frecuentemente y de manera especial con Trastornos del Eje II vamos a experimentar frustración o desánimo, pero es fundamental tener en cuenta que no podemos perder un proceso terapéutico por fatiga profesional. Así mismo, tendremos que afinar nuestro ojo clínico para discriminar lo que es expresión sintomatológica de una patología y lo que es juego patológico dentro de la relación terapéutica.
Vamos a encontrar numerosos matices a lo largo de nuestra intervención que harán necesaria una constante revisión del planteamiento terapéutico y en ocasiones, nos conducirá a demandar asesoramiento externo. Si esto es así, quedamos a vuestra disposición