patologia dual

Raúl Izquierdo Muñoz. Psicólogo. Coordinador Técnico. Asociación DUAL.

Blanca Álvarez del Manzano. Psicóloga. PAT Dual. Asociación DUAL.

INTRODUCCIÓN

Para el presente mes, y profundizando en el esfuerzo de sistematizar aspectos relevantes del tratamiento de pacientes con Patología Dual, hemos decido presentar un análisis sobre los Factores de Riesgo y de Protección frente a posibles recaídas. A través del presente documento, propondremos los que para nosotros son elementos claves en este sentido y que, no obstante, se pueden glosar de otro modo, aunque estimamos que los aquí expresados son, sin lugar a dudas, esenciales.

Inspirados en nuestra labor asistencial de naturaleza clínica y psicosocial, hemos intentado describir cuáles son Factores de Protección y cuáles de Riesgo, para posteriormente realizar una matización en cada uno de estos aspectos. Probablemente, estos elementos son “viejos conocidos” en la literatura relativa a la Rehabilitación Psicosocial de otros grupos de pacientes y de hecho debemos reconocer aquí que nuestro enfoque es herencia de esta labor asistencial desarrollada anteriormente en el abordaje rehabilitador de personas con trastornos mentales graves (Psicosis fundamentalmente, y en especial Esquizofrenia). Aunque debido a la mutua implicación del problema mental y el de drogas, esta área también queda sujeta a numerosas matizaciones.

Para iniciar nuestra exposición, proponemos una breve y sintética conceptualización acerca de aquello a lo que queremos referirnos:

– De este modo, por Factores de Protección entendemos todos aquellos elementos que promueven y garantizan la estabilidad a corto, medio y largo plazo de la situación clínica y psicosocial del paciente.

– Por el contrario, los Factores de Riesgo serían aquellos otros agentes que potencialmente son susceptibles de generar un desequilibrio y que, en consecuencia, aproximan al paciente o lo sitúan en una posición de mayor vulnerabilidad frente a una posible recaída.

Tanto unos como otros, pueden relacionarse con:

– Variables vinculadas al propio individuo: aptitudes, actitudes y despliegue comportamental.

– Agentes externos al paciente, que pueden variar desde el propio grupo convivencial de referencia hasta los profesionales que le asisten.

– Coyunturas situacionales y / o de soporte social.

Antes de pasar a su descripción pormenorizada debemos recordar que aunque una gran parte de estos factores tienden a ser universales (son en general válidos para todo el conjunto de pacientes) algunos de ellos podrían cambiar de signo en función de cada sujeto (por ejemplo, el entorno familiar tiende a ser un factor de protección en la mayoría de los casos, sin perjuicio de que en otros se configure como factor de riesgo), y otros son claramente idiosincrásicos para cada sujeto. Dimensionados de otro modo, podemos observar que algunos son de naturaleza intrínseca, es decir, dependen básicamente del paciente (como las actitudes y la expresión comportamental), mientras que otros son netamente extrínsecos (el paciente posee escaso o nulo control sobre ellos, como la obtención de un puesto de trabajo o la adquisición de un alojamiento económicamente asequible).

En todo caso, se trata de elementos que son moldeables y por eso podemos trabajar sobre ellos de forma operativa, ya que el propósito de nuestro abordaje es crear condiciones de seguridad que deben ser dispuestas desde las fases iniciales de tratamiento y cuya adquisición debe secuenciarse bajo supervisión técnica.

FACTORES DE PROTECCIÓN

Como señalábamos antes, son los elementos que potencian y garantizan la estabilidad del paciente con Patología Dual. Estos son:

• Adherencia al tratamiento psicofarmacológico.

El adecuado seguimiento de la pauta médica, es una condición indispensable tanto para el inicio de un tratamiento exitoso en Patología Dual, como para asegurar la estabilidad clínica a lo largo del tiempo. Evidentemente está relacionado con la conciencia de problema y depende de que el sujeto disponga de un nivel adecuado de información sobre esta área del tratamiento.

Para potenciar la Adherencia es fundamental que el paciente disponga de canales de comunicación con su médico, de modo que pueda consultarle cualquier circunstancia relativa a la medicación, sin vergüenza ni pudor. Y decimos esto, porque a menudo los pacientes se ven tentados a abandonar por su cuenta el tratamiento psicofarmacológico ante la aparición de efectos indeseados que resultan vergonzantes. Con relativa frecuencia, por ejemplo, los varones sufren problemas de erección o eyaculación que comprometen su autoestima o su sensación de virilidad, situación que vinculan, acertadamente en ocasiones, con la toma de alguno de los medicamentos, pero que tienen dificultades para comunicar a su médico, a menudo por pudor. Por ello, es importante que exista una comunicación abierta y fluida entre paciente y médico, ya que este tipo de problemas pueden resolverse cambiando de fármaco o utilizando algún otro corrector. De hecho, siempre es mejor hablar con el médico que leer autónomamente el prospecto, ya que él nos puede ayudar a discriminar qué es debido a qué, y aportar soluciones sin necesidad de cesar en la toma de una medicación que resulta indispensable para la consecución y el mantenimiento de la estabilidad.

De este modo, resulta fundamental ganar la confianza del paciente y establecer con él una comunicación basada en el intercambio sincero. Como ya hemos expresado en ocasiones anteriores la terapia supone un vínculo de colaboración entre dos partes: el paciente que sufre una circunstancia y aporta una experiencia vital en relación a ésta, y el técnico que posee conocimientos y dispone de herramientas para mejorar esa situación.

Por tanto, conviene hablar con franqueza y reconocer abiertamente que toda medicación genera efectos terapéuticos y es susceptible de provocar efectos indeseados. Y la gama de estos es muy extensa aunque no tiene porque afectar en toda su descripción (lo decimos por el impacto que no solo en nuestros pacientes sino en la población general tiene el apartado “Efectos Secundarios” en la lectura de un prospecto) ni a todos los pacientes. En cualquier caso, se puede advertir ante la posible aparición de algún determinado síntoma y, aún mejor, se debe mostrar disponibilidad para la consulta de cualquier duda, sin ningún complejo.

Pero este aspecto debe ser tratado con prudencia y por eso recomendamos al paciente que “se entienda con su médico”, ya que será el profesional quien gradúe el flujo de información y aborde, a su vez, la progresiva asunción de conciencia de problema y de necesidad de tratamiento, pero siempre a través de la comunicación.

• Cumplimiento de actividades terapéuticas y rehabilitadoras.

Si anteriormente hemos insistido en la necesidad de adherirse correctamente al tratamiento psicofarmacológico, ya que representa una condición “sine qua non” para el abordaje terapéutico de una Persona con Patología Dual, no es menos importante el adecuado cumplimiento de las actividades terapéuticas y rehabilitadoras.

Este aspecto habrá de completar una intervención global que satisfaga todas las necesidades clínicas y psicosociales del paciente. Para ello, es preciso que él mismo acepte y ejecute las distintas indicaciones que los técnicos le transmitan. Esto es especialmente relevante cuando nos referimos a Programas de Rehabilitación Psicosocial, ya que son los que nos permiten la recuperación de las áreas erosionadas o claramente deterioradas. De este modo, es importante garantizar el cumplimiento de citas y actividades, y que éstas se dispongan adecuadamente pero de la manera más intensiva posible para cada paciente (especialmente en las fases iniciales de tratamiento).

Queremos significar la especial relevancia de este aspecto, toda vez que resulta usual que, por defecto cultural, los mismos miembros de la población general tendemos a devaluar las alternativas terapéuticas complementarias al uso de fármacos. Nos explicamos: en el simple caso de patologías agudas comunes, como por ejemplo una infección de garganta, no es raro que acudamos al médico en busca de una solución farmacológica y una vez que obtengamos la receta, continuemos con nuestro estilo de vida habitual; el que es fumador se desplaza hasta la farmacia más cercana degustando (o no) un cigarrillo que acaba de encender nada más salir del Centro de Salud. Tal y como a menudo tratamos de manifestar en diversos foros, en cuanto a conducta convencional somos todos muy parecidos (por eso no todos los comportamientos se explican en base a una patología determinada, insistimos nuevamente ahora). No obstante, puede que el médico nos haya aconsejado no fumar, o no tomar bebidas frías, o permanecer en la cama y no salir a la calle, o no ir al trabajo durante al menos tres días… Pero lo hacemos, básicamente porque consideramos que de nuestra recuperación ya se encarga el fármaco. Y aunque esto será motivo de una disertación concreta y exclusiva en adelante, tiene mucho que ver con el rol cultural de “paciente” en cuanto que “pasivo” (por contraposición a su rol de activo e implicado). Apela por tanto a nuestra dimensión de irresponsabilidad más básica.

Ahora bien, si como población general no presentamos sintomatología psiquiátrica de interés (más o menos incapacitante) y obramos de este modo, es fácil concluir que aquel que clínicamente (y esto está archidemostrado en el caso de la Esquizofrenia y otros trastornos mentales) sufre de apatía (desinterés generalizado hacia las cosas), abulia (falta radical de voluntad para iniciar una acción) y anhedonia (incapacidad para experimentar placer con cosas que son generalmente placenteras o antes lo fueron), mostrará una resistencia mayor para acudir puntualmente a sus citas terapéuticas y al resto de sus obligaciones cara al tratamiento.

Por eso resulta esencial la motivación y la instigación, cuando no el acompañamiento, para que esto se produzca. Y es que, como veremos más adelante, el incumplimiento o el abandono de esta área de tratamiento puede representar el enquistamiento del déficit basal consecuencia del trastorno o suponer un indicador de un mal pronóstico frente a una posible recaída.

• Optimización de la capacidad de afrontamiento mediante entrenamiento psicosocial. Autonomía y Competencia Interpersonal.

La capacidad de afrontamiento resulta un elemento clave para la consecución de logros clínicos, la exposición progresiva a situaciones cotidianas estresantes y el mantenimiento de la estabilidad clínica y psicosocial a medio y largo plazo. La potenciación de este aspecto implica por tanto el fortalecimiento y / o el desarrollo de las competencias del paciente en su interacción con el medio. Esta estrategia es en todo punto congruente con el modelo de “Vulnerabilidad – Estrés” y con su adaptación de “Vulnerabilidad Cruzada”, aplicada a la Patología Dual.

El bloque de tratamiento en la esfera de la Rehabilitación Psicosocial debe abarcar las intervenciones que a continuación se relacionan:

– Psicoeducación / Prevención de Recaídas.
– Entrenamiento en Habilidades Sociales / Técnicas de Autocontrol.
– Psicomotricidad y /o Actividades Deportivas.
– Actividades de la Vida Diaria (básicas e instrumentales).
– Talleres Ocupacionales / Actividades Formativas.
– Rehabilitación Laboral.
– Ocio y Tiempo Libre.
– Intervención Familiar.
Las distintas alternativas terapéuticas en el contexto de la Rehabilitación Psicosocial habrán de potenciar dos elementos básicos cara a la consolidación y el mantenimiento de los logros obtenidos. Se trata de la Autonomía y la Competencia Interpersonal, cuyo desarrollo evolutivo a lo largo del proceso se configura como un parámetro básico que vertebra la progresión terapéutica.

Por Autonomía entendemos la capacidad de autogestión del paciente en los planos personal y social. Como parámetro transversal, queda incluido dentro de la definición de objetivos y su adquisición se logra de forma progresiva a lo largo del proceso rehabilitador. Es decir, casi todos los objetivos promueven la autonomía del paciente de forma más o menos directa en la interacción con su medio.

La Competencia Interpersonal apela a la capacidad potencial de relación en todos los niveles de entre los que destacan el íntimo, el familiar, el social y el laboral, entre otros. Es importante distinguirlo de las Habilidades Sociales ya que por aptitud el sujeto puede ser competente interpersonalmente y mostrar un déficit en habilidades sociales, por ausencia o por erosión, que sí es susceptible de mejora con entrenamiento.

• Disponibilidad de un adecuado apoyo familiar y social.

Un hecho inapelable en el tratamiento de pacientes con Patología Dual, viene representado porque la disponibilidad de un adecuado apoyo familiar y social, supone una garantía de éxito del proceso terapéutico y un indicador de buen pronóstico en su desarrollo y consolidación. De este modo, los pacientes que disponen de un soporte familiar integrado dentro del tratamiento mejoran más, lo hacen más rápido y mantienen por más tiempo sus logros.

La adecuación del apoyo familiar debe ajustarse en colaboración con los profesionales que asisten el caso, ya que se configura como un complemento estratégico para garantizar la estabilidad del paciente a largo plazo. Para ello, es importante articular Sesiones de Tutoría Individual con la familia, así como Grupos de Psicoeducación bajo el formato de “Escuela de Familias”, o incluso Sesiones Mixtas supervisadas profesionalmente entre el grupo familiar y el paciente.

Las Sesiones de Tutoría Individual, permiten la consulta específica de cada caso, y garantizan el seguimiento y la evaluación continua longitudinal, bajo supervisión técnica, de las estrategias convivenciales desplegadas así como la revisión de nuevas dificultades o la graduación de la intervención por parte del grupo. Se debe establecer una periodicidad, más o menos intensa en función del momento evolutivo, para su desarrollo a lo largo del tiempo.

Por otro lado, la Escuela de Familias permite, bajo formato grupal, la adquisición de conocimiento real y ajustado sobre esta realidad clínica, y sobre todo, el desvanecimiento de falsas creencias. Así mismo, se configura como un canal adecuado para la transmisión y puesta en juego dentro del grupo de familiares de afectados, de estrategias generales de regulación convivencial con el paciente.

De otra parte y de forma complementaria, las Sesiones Mixtas, a las que acude el paciente y los representantes del grupo familiar, posibilitan la mediación entre ambas partes con la supervisión del técnico. El formato que utilizamos en nuestra entidad pasa por una breve presentación general de la sesión, seguido de la entrevista secuenciada a familiares y al paciente (con orden variable en función del caso) a través de la que se recoge información y se “pre-fabrica” el acuerdo, para después proceder al cierre conjunto donde se “rubrica” el pacto alcanzado y el compromiso de las partes. Esta alternativa, complementaria a las anteriores, se configura como una estrategia altamente potente para favorecer los procesos de negociación y ajuste (o re – ajuste) terapéutico.

• Disponibilidad de apoyo profesional especializado.

En la recuperación del paciente con Patología Dual, un elemento estratégico clave es el Equipo Profesional, ya que es éste quien diseña y articula la intervención a corto, medio y largo plazo. Así mismo, valora la evolución y realiza los ajustes y correcciones técnicas que son necesarios.

En este sentido, resulta esencial que el Equipo esté especializado en el tratamiento de este grupo de pacientes, conozca sus peculiaridades clínicas y observe el caso desde una dimensión global, extremo que a menudo se ve sujeto a ciertos sesgos en función de la red de tratamiento a que acuda el paciente dual (normalmente la de drogodependencias o la de salud mental) ante la escasez de recursos específicos para el abordaje de esta problemática.

Aunque aplazaremos para mejor ocasión (ya que el asunto es de por sí extenso) la controvertida discusión sobre la creación de nuevos recursos especializados en Patología Dual o no, si resulta meridianamente claro, que los dispositivos inespecíficos han de realizar adaptaciones programáticas para desarrollar una labor terapéutica mínimamente eficaz, cunado no refuerzos complementarios de la plantilla.

De cualquier modo, el Equipo Técnico que atienda al paciente dual debe ser Multidisciplinar, y en él han de integrarse al menos las figuras de Psiquiatra, Médico General, Psicólogo, Trabajador Social, Educador Social o Terapeuta Ocupacional.

Pero somos conscientes de que la composición de estos grupos terapéuticos, se produce frecuentemente mediante la combinación de profesionales vinculados a diferentes centros de tratamiento que, a su vez, dependen de redes asistenciales diferenciadas. En este caso, es fundamental la creación de procedimientos y canales que garanticen una coordinación fluida (y no como habitualmente se produce, ya que con demasiada frecuencia ésta se vincula a la buena voluntad individual de unos y otros, y no como respuesta a procedimientos previamente estructurados).

• Desarrollo de una actividad laboral protegida u ordinaria.

Hemos querido dejar para el final el análisis de éste factor de protección ya que su consecución se produce casi al final de la progresión terapéutica dentro del proceso rehabilitador. Como veremos más adelante, anticipar el momento de la incorporación laboral puede tener consecuencias enormemente perniciosas.

Pero ciñámonos a sus beneficios y a su configuración como elemento protector. Como hito que culmina el proceso de rehabilitación, la incorporación laboral implica a dos momentos fundamentales: la consecución de un puesto de trabajo y el mantenimiento del mismo a lo largo del tiempo. En este sentido, y a pesar de la coyuntura económica actual, la obtención de un empleo es un objetivo relativamente (léase con mucha prudencia la calificación de “relativo”) fácil de lograr.

De hecho nuestra experiencia pone de manifiesto que para nuestros pacientes lo realmente difícil no es tanto conseguir un empleo como mantenerlo. Y en el caso de las personas con Patología Dual, los problemas realmente graves (de no haberse producido en los primeros días de trabajo) suelen aparecer a partir del segundo o tercer mes cuando han conseguido ahorrar una cierta cantidad de dinero (en nuestra experiencia porque los usuarios de nuestros recursos residenciales consiguen ahorrar ya que la estancia en el dispositivo está financiada por la administración pública y por tanto no tienen gastos mientras permanecen allí). A parte de esta circunstancia que abordaremos en el capítulo de factores de riesgo, el desempeño laboral implica la “puesta en juego” de todas las habilidades conservadas y rehabilitadas, representando el retorno del sujeto – paciente al contexto social como agente productivo y autónomo.

Y es que la actividad laboral protege tanto por el lado de la integración social (frente a la marginalidad y la exclusión) como por el de la estructuración de la jornada y el establecimiento de la diferenciación básica entre Trabajo, Tiempo Libre y Ocio. Sin olvidar, por supuesto, la capacidad de recibir una contraprestación económica que nos permite ser, más o menos, independientes.

Del mismo modo, supone una exigencia a la que el sujeto debe responder con su despliegue competencial, aceptando los desafíos laborales cotidianos (de mayor o menor envergadura, pero desafíos al fin) y obteniendo una auto y hetero valoración en términos de capacidad profesional (y por extensión lógica, personal).

No obstante, no todos los pacientes se encuentran en situación de integrarse laboralmente en el mercado ordinario, toda vez que este resulta altamente competitivo y cada vez más estresante. En este otro caso, debemos reconducir al paciente hacia alternativas de empleo protegido del tipo Empleo con Apoyo o Centro Especial de Empleo (en otra ocasión hablaremos de nuestra propuesta de Centro Especial de Empleo con Apoyo).

En este último caso es posible que alguien considere que esto es como jugar en segunda división, pero en verdad debemos apelar al olímpico lema de que “lo importante es participar”. El empleo, protegido o no, posee las mismas bondades para todos (y el protegido, quizá, bastantes maldades menos; o así debería ser).

FACTORES DE RIESGO

Tal y como señalábamos al principio de este extenso análisis, los factores de riesgo son aquellos que aproximan al paciente a una situación de recaída global, ya sea por la vía del desequilibrio psiquiátrico o por el reinicio del consumo.

Debemos señalar que, aunque algunos son similares, pero en negativo, a los factores de protección, otros son factores de riesgo en sí mismos:

• Incumplimiento del tratamiento psicofarmacológico.

Anteriormente señalábamos que existe el riesgo evidente de que algunos pacientes abandonen autónomamente el tratamiento psicofármacológico, y aludíamos como una de las principales causas al impacto de los efectos secundarios para lo que recomendábamos intensificar la comunicación con el médico.

En cuanto a esto y de forma complementaria, resulta especialmente ilustrador el conocimiento de un hecho demostrado que es clásico en el abordaje terapéutico de la adherencia al tratamiento: la instauración (o reinstauración) de una pauta psicofarmacológica puede producir efectos terapéuticos demorados en el tiempo mientras que los indeseados comenzarán a aparecer de inmediato. Esto mismo ocurre ante la suspensión abrupta de la pauta: los efectos secundarios suelen ceder de inmediato mientras que su acción terapéutica continúa, en ausencia del fármaco, durante varios días o semanas.

Esto supone un valor de refuerzo para aquel que decide abandonar el tratamiento porque considera que ya ha obtenido los beneficios esperados (“ya se encuentra bien”) y no tiene porque seguir soportando el lastre de los efectos indeseados.

Si además y como antes comentábamos, los efectos secundarios pueden ser intensamente, desde un punto de vista táctico o simbólico, incapacitantes, es bastante probable que el paciente incumpla su prescripción médica a este respecto.

Por otro lado, no es infrecuente que los pacientes achaquen y confundan determinada sintomatología propia de su cuadro (como los síntomas negativos en el contexto de una Esquizofrenia) con los efectos indeseados del fármaco.

No obstante es importante recordar que el abandono de la medicación psiquiátrica está relacionado, de forma más o menos inmediata, o más o menos demorada, con el inicio de un proceso de desequilibrio progresivo y por tanto de recaída. Y esto es especialmente relevante si consideramos que es de común conocimiento (o debería serlo) que la retirada de una determinada pauta farmacológica debe ser graduada por el médico que es el técnico especializado para ello (y porque como experto él la instauró, y como tal solo él puede retirarla). Y lo contrario implicaría algo así como quitarse por uno mismo la escayola que nos colocó en la pierna un traumatólogo después de una rotura de fémur, y empezar a caminar o correr como si no pasara nada. Este basto ejemplo, que lo es, explica bien lo que comúnmente hace la población general, y cómo no, la que es objeto de este análisis, con según que tratamientos.

En el caso de la fractura de fémur, nadie “en sus cabales” dudará acerca del pronóstico del que ha hecho eso. Deberíamos considerar lo mismo respecto de la mediación psiquiátrica. Pero no lo hacemos…

• Inadecuado seguimiento de actividades terapéuticas y rehabilitadoras.

Como discutíamos antes, el hecho de que los pacientes con Patología Dual, tiendan a infravalorar las alternativas terapéuticas no farmacológicas no es exclusivo de este colectivo sino que afecta a la población general. Este bloque de tratamiento implica acción y compromiso y por tanto supone una inversión de esfuerzo a corto plazo que el paciente tiene, a menudo, dificultades para desplegar como consecuencia de su sintomatología.

Además, debemos considerar que los efectos positivos de las alternativas terapéuticas no farmacológicas, tardan tiempo en aparecer y no existe una relación causal nítidamente visible entre su desarrollo sostenido y la mejoría (lo que no implica que no exista en realidad).

Su importancia es absolutamente clara en el caso de la recuperación de personas con Esquizofrenia. En este caso queda claramente demostrada la eficacia del tratamiento psicofármacológico para el abordaje de la sintomatología positiva (alucinaciones, delirios, comportamiento extravagante o alteraciones del pensamiento) y su escaso o nulo impacto sobre la sintomatología negativa (apatía, abulia, anhedonia, aislamiento social o aplanamiento afectivo, entre otras). Es más, con frecuencia, los fármacos acentúan el bloqueo para la acción debido a sus efectos sedativos y a otros derivados.

De este modo, la única alternativa para la mejoría de la sintomatología negativa y la recuperación de competencias es la Rehabilitación Psicosocial, como complemento estratégico a la terapia psicofarmacológica de mantenimiento.

Así las cosas, mencionábamos antes la importancia de instigar al paciente para el adecuado cumplimiento de citas y actividades, ya que el seguimiento irregular o el abandono de este bloque terapéutico supone la antesala de una nueva recaída.

• Escasez o pobre repertorio de habilidades de afrontamiento.

Tal y como hemos repetido en diversas ocasiones, parece claro que el paciente con Patología Dual es más vulnerable al impacto de eventos estresantes (ver Modelo Operativo de Vulnerabilidad Cruzada). De este modo y si dispone de un pobre repertorio de Habilidades de Afrontamiento, es lógico pensar que la repercusión de situaciones vitales estresantes, siquiera cotidianas, podrá exacerbar la aparición de sintomatología psiquiátrica o aumentar la probabilidad de consumo, de modo que el paciente se encuentra en una situación de elevado riesgo de recaída global.

Y esto es debido, especialmente a la incapacidad basal del sujeto para resolver satisfactoriamente el evento problemático, a lo que se añade una mayor dificultad para gestionar el afecto asociado a la presencia de dificultades.

De esta forma, el paciente se encuentra con problemas fuera (estrés situacional más o menos permanente) y dificultades dentro (menor capacidad de gestionar afectos desagradables). Y en este punto, debemos significar la importancia del elemento “intolerancia a la disforia” que es lo que a menudo conduce a nuestros pacientes a desarrollar episodios de consumo. La disforia es un estado de ánimo desagradable que sufrimos todos en alguno o varios momentos de nuestra vida normal, que podríamos ilustrar como “sentirnos contrariados por algo”, “estar tristes” o “enfadados”, en definitiva “no encontrarnos bien”. Y este estado que no tiene necesariamente que estar relacionado con ningún suceso concreto, lo padecemos en mayor o menor medida todo el mundo, porque todos tenemos días o momentos en los que estamos “raros o emocionalmente incómodos”, y sin embargo tendemos a aguantar “tolerándolo y tolerándonos”, y lo soportamos con la esperanza de que “mañana será otro día”.

Pues bien, el paciente con Patología Dual tiene menos capacidad de soportar este ánimo desagradable y a menudo ejecuta consumos de una u otra sustancia para compensar su efecto.

Por eso es importante fortalecer esta capacidad de “digestión emocional” ofreciendo diferentes estrategias de autogestión y canalización emocional que permitan eludir la ejecución de consumos o el despliegue de explosiones caracteriales.

Como veíamos con anterioridad la capacidad de afrontamiento es moldeable y se optimiza mediante el entrenamiento psicosocial.

• Ausencia de apoyo familiar o inadecuación de éste.

Cuando el paciente no dispone de soporte familiar, carece de la red social primaria de apoyo, lo que condiciona su pronóstico a corto, medio y largo plazo, puesto que fuera del contexto terapéutico se encuentra en situación de alta exposición a factores de riesgo.

Por otro lado, si se dispone de soporte familiar, pero la relación con el grupo o el clima convivencial es negativo, el entorno que en principio debía “proteger” se convierte en un potente estresor.

Pero también puede suceder que el entorno resulte “hiperprotector”, en cuyo caso, su influencia podría actuar como freno cara a la progresión terapéutica del paciente, contribuyendo a que eluda el correcto cumplimiento terapéutico y promoviendo, consciente o inconscientemente, pero siempre de modo negligente el cumplimiento terapéutico.

La adecuación de la ubicación del grupo familiar, pasa necesariamente por la mediación técnica, que nos permitirá establecer un correcto equilibrio entre la “sana protección”, la “instigación para la acción” y el “acompañamiento comprensivo”.

Solo así lograremos que el grupo familiar se reconfigure como elemento protector y en consecuencia, garante de la estabilidad del paciente a lo largo del tiempo.

• Incorporación laboral precipitada o en entorno inadecuado.

Ya comentábamos antes la importancia de que la incorporación laboral se produzca en el momento adecuado, y advertíamos que de no ser así podemos poner en riesgo el proceso terapéutico del paciente. Una vez más debemos escuchar el consejo profesional y compensar nuestra prisa o la del propio sujeto, ya que a menudo se intenta precipitar este momento evolutivo, amparados en el deseo de la familia o la propia voluntad del paciente. Y esto tiene consecuencias enormemente negativas.

Especialmente si tenemos en cuenta que una incorporación laboral prematura es muy probable que no concluya de forma exitosa, de modo que el paciente no podrá asimilar la tensión propia del contexto laboral (bien de la tarea o de las relaciones) y se verá abocado a asimilar la frustración de un intento fracasado, que con todo su peso estresante y “disfórico” puede aproximarle al inicio de un proceso de recaída.

De otra parte, también hay que tener en cuenta el tipo de desempeño profesional en cuanto a jornada, tipo de tarea y ubicación geográfica del puesto. Nos explicamos: también en el capítulo de inserción laboral, el paciente dual presenta peculiaridades. Por ejemplo, nos consta el caso de personas con enfermedad mental que se han incorporado laboralmente en un Centro Especial de Empleo, dedicado a tareas de lavandería. En este caso, el sujeto se adecua de forma correcta al puesto y se mantiene en él. Ahora bien, también hemos observado cómo algunos servicios de integración laboral derivaban a nuestros pacientes al mismo centro, sin considerar que a pocos metros se ubica el mayor asentamiento de venta de droga de todo Madrid. De este modo, lo que resulta beneficioso para la persona que solo padece un trastorno mental, puede ser enormemente arriesgado para el paciente dual.

También es importante observar que la tarea no implique un ritmo en exceso estresante o que el puesto no suponga el despliegue de actitudes excesivamente competitivas entre compañeros.

Por otro lado y tal vez más importante si cabe, es fundamental que la actividad laboral no interfiera en horario con la asistencia a las citas de seguimiento terapéutico, lo que podría suponer la pérdida del factor de protección más estratégico: el apoyo profesional.

Por último, también hay que considerar no solo el nivel de cualificación profesional del paciente sino también sus circunstancias clínicas y psicosociales, de modo que algunos serán insertables en el mercado ordinario, mientras que otros habrán de beneficiarse de alternativas de empleo protegido.

• Uso de Drogas.

Ni que decir tiene que en Patología Dual, el uso de drogas representa el principal factor desequilibrante en la esfera psicopatológica de modo que, de ordinario, desaconsejamos el uso de cualquier tipo de sustancia con la única excepción del tabaco y la cafeína, ambas de forma controlada.

Ahora bien, sea cual sea la sustancia consumida (incluimos por supuesto el alcohol, aunque sea de curso legal), no solo habrá de tener un impacto sobre el equilibrio psiquiátrico sino que puede desencadenar el inicio de un proceso de recaída global. Por eso conviene insistir en que no existen “drogas duras ni blandas”, y mucho menos en Patología Dual.

Nos detenemos en este aspecto porque resulta de vital importancia: cuando nuestros pacientes desarrollan tratamiento residencial saben que no pueden consumir, ni dentro ni fuera de la vivienda, ningún tipo de tóxico tal y como acabamos de describir. Sin embargo, y en algunos casos, cuando acuden a casa de visita en el contexto de los fines de semana algunos familiares les instan a beber vino con la comida o a tomar una cerveza antes de comer. El hecho de que la población general no observe ni sufra riesgos por hacer un uso más o menos moderado del alcohol, no implica que el paciente pueda ingerirlo en pequeñas dosis. Si trasladamos este caso al ejemplo de una persona diabética lo apreciaremos con mayor nitidez: a nadie se le ocurre que la población general pueda comerse cuatro pasteles y el diabético, por serlo, al menos uno. Para el paciente diabético los dulces están terminantemente prohibidos, y eso parece que es sabido por todos, aunque también entendemos por qué: el efecto suele ser inmediatamente visible al menos en el siguiente test de glucosa. En el caso del paciente dual, es probable que el efecto de la cerveza o el vino, no sea tan evidente a corto plazo pero si marca un hito cara a reiterarse en el consumo y supone, además, una vía de generalización al uso de otras sustancias, así como una progresión en la intensificación del patrón de consumo. Como en una ocasión le contestábamos a un paciente que pretendía continuar haciendo un uso razonable pero diario del alcohol, le cuestionábamos que cuál sería el patrón de consumo que estimaba desarrollaría un “día de los malos”. Efectivamente captó el mensaje y sinceramente nos respondió: “si consumo poco a diario abusaré cuando me sienta mal; si nunca consumo, me lo pensaré antes de reiniciarme en ello ante un mal día”.

Tanto es así, que en el controvertido caso del alcohol, no permitimos beber ni “cerveza sin”, ya que simbólicamente supone beberse una cerveza en un paciente drogodependiente, y eso es tanto como la antesala de la “cerveza con”. Y a partir de ahí “suma y sigue…”. Y el tema del alcohol resulta controvertido porque culturalmente lo usamos (o lo hemos usado) todos: por supuesto, en bodas, bautizos y comuniones, cómo no. Y cuando algo es de uso común se subjetiviza, de modo que uno antepone algo de sí mismo en su juicio sobre lo conveniente o no, para el otro.

A pesar de esto, un consumo puntual se puede abordar técnicamente y, de hecho, siempre que el paciente lo declare y tenga intención de resolverlo, puede suponer un hito en el proceso de rehabilitación catapultándolo hacia delante. Y es que como ya hemos insistido en diversos espacios, un consumo no tiene necesariamente que implicar un proceso de recaída, aunque resulta capital que no se encadenen a éste otros posteriores.

Para concluir este apartado concreto del uso de sustancias, queremos referirnos a otro hábito que resulta facilitador del mismo. Hay un número relativamente importante de pacientes que reclaman poder hacer uso de servicios de prostitución para satisfacer sus “necesidades” sexuales. Es más, en alguna ocasión hemos observado como determinados vínculos familiares se pervierten hasta el extremo de que una madre incluye una partida económica del presupuesto doméstico mensual para que el paciente disfrute de estos servicios.

Pues bien, dentro de nuestros recursos residenciales nosotros prohibimos taxativamente el uso de la prostitución y recomendamos que tras el alta no se utilicen en adelante. Y por supuesto esto no se basa en ningún criterio moral y sí en el juicio técnico. La prostitución es actualmente ilegal, lo que la circunscribe a determinados contextos más o menos marginales (o desintegrados de la sociedad). Y se supone que nosotros promovemos la integración y la rehabilitación, y no todo lo contrario. Si un paciente tiene interés por mantener relaciones con otra persona esto representa una ocasión privilegiada para que se vea obligado a desplegar todo lo aprendido (por vía normalizada).

Pero es que además, el circuito de la prostitución está íntimamente ligado al de las drogas de abuso. Ya no solo el alcohol, que es la vía de contacto con la persona que se prostituye en un club, sino que nos consta que actualmente, y en muchos casos, se establece un ritual de uso de cocaína previo al acto sexual en estos contextos.

En cualquier caso, el elemento sexual se convierte en otro asunto controvertido en el que incluso algunos técnicos (pocos, por supuesto) no observan excesivo problema en que el paciente se desahogue de este modo. Suponemos que por el mismo sesgo de siempre: se proyecta lo propio en lo ajeno y se inviste de “necesidad” aquello que objetivamente no lo es (alimentarse e hidratarse son una necesidad; pero hay otras cosas que aunque sean un “gran placer” quedan lejos de este “urgente” concepto; aunque aceptamos que se desvirtúe intencionalmente en la tertulia de amigos de los sábados, eso sí. Pero solo eso).

• Otros estresares específicos potencialmente desequilibrantes.

En este último apartado nos referiremos de forma sintética a otros factores que son potencialmente desequilibrantes para la Persona con Patología Dual. Aunque algunos de ellos serán motivo de reflexión en otras publicaciones, sí deseamos al menos enunciarlos por su especial relevancia:

– Ausencia de una fuente de ingresos económicos: el hecho de no disponer de ingresos económicos propios se configura como un elemento potencialmente desequilibrante toda vez que merma la capacidad del paciente para autogestionarse total o parcialmente.

– Disponer de una fuente de ingresos económicos: aunque parezca un contrasentido, en algunos casos, el hecho de comenzar a percibir una cantidad de dinero se convierte en un factor de riesgo de especial relevancia. Esto ocurre habitualmente con pacientes que se están desarrollando su proceso de rehabilitación y que han obtenido una pensión del tipo que sea. Normalmente el dinero llega en un momento en el que el paciente no ha madurado (o no ha querido madurar, según) su voluntad de recuperarse y en consecuencia, permanecer abstinente. No en vano, se cumple la máxima tautológica de “dinero igual a consumo”, que con tanto temor observamos los implicados en este asunto. Tanto es así, que varios de nuestros pacientes han reiniciado consumo tras la consecución de una ayuda del sistema de protección público y en consecuencia han interrumpido el tratamiento en esa fase. La ironía es que para tal extremo han contado con nuestra colaboración activa. Es importante, por tanto, observar las mismas prudencias que hay que tener cara a la inserción laboral.

– Carecer de soporte y / o alternativa residencial: la ausencia de una alternativa de alojamiento es una las causas más frecuentes de recaída en Patología Dual tras la obtención del Alta. De hecho, las variables de cobertura social son las que determinan en mayor o menor medida el inicio de un proceso de recaída. En resumen podríamos decir que el tratamiento clínico funciona bien, pero el mantenimiento de los logros terapéuticos se ve altamente afectado por las dificultades sociales.

– Tener causas judiciales pendientes o condena firme en espera de recurso: otra coyuntura a la que nos enfrentamos con cierta frecuencia es la interferencia de procesos judiciales no resueltos, ya sea por sentencia firme o por hallarse a la espera de resolución de recurso. Aunque esto ha trascendido de forma puntual a la opinión pública en el caso de drogodependientes rehabilitados que han rehecho su vida, debemos asegurar que lamentablemente esto afecta a los procesos de nuestros paciente con demasiada frecuencia. Este hecho es especialmente sangrante, cuando el presunto delito se cometió años atrás y ahora el sujeto está motivado para recuperarse y ha alcanzado un buen nivel funcional, dispone de equilibrio psicopatológico sostenido y ha consolidado su abstinencia en el tiempo. En estos casos ocurre, que se enfrenta a una condena con pena de cárcel que podría desbaratar todos los esfuerzos terapéuticos desarrollados durante meses o años. Sin ser juristas, entendemos que una buena solución, y siempre que el delito lo permita, sería la conmutación de la pena por el tratamiento realizado bajo condicionamiento posterior de no delinquir en varios años. Esto permitiría desvanecer el impacto de un estresor que, a menudo, resulta incontrolable para todos: para el propio paciente, su familiar y los técnicos que el asisten.

– Tener deudas con entidades o terceras personas: a menudo el paciente con patología dual, hereda deudas que adquirió en época de consumo activo o de alta inestabilidad clínica. Aunque nuestra finalidad es colaborar con él para que responda responsablemente al pago de las obligaciones contraídas con anterioridad, debemos señalar aquí que este elemento puede llegar a suponer un importante freno cara al avance terapéutico del paciente, especialmente en lo relativo a la generación de bienes económicos. Es decir, el paciente no considera la rentabilidad de encontrar y mantener un empleo ya que siente que el dinero que gane no va a estar a su disposición. Pero realmente no es así: el sistema de garantías permite que solo se embargue parte de la cantidad obtenida en la mayoría de los casos, y nuestra experiencia nos demuestra que cuando se trata de entidades legales, se puede negociar la devolución de la deuda de forma razonable, ya que a todos nos interesa resolver esa situación. No obstante, conviene tranquilizar al paciente y colaborar con él de forma activa en este proceso de mediación.

CONCLUSIONES

Como han podido comprobar el asunto de los Factores de Riesgo y de Protección da mucho de sí. Tanto que por extenso que parezca el presente texto, solo ha logrado matizar algunos aspectos y lo ha hecho de una manera muy general aunque abriendo nuevas líneas de reflexión y debate que es, a nuestro juicio, lo que al final construye y mejora el aparataje técnico de la intervención desde un punto de vista global.

Somos conscientes de que no hemos abarcado, ni mucho menos, todos aquellos elementos que son susceptibles de considerarse Factores de Riesgo y Protección. De hecho, trataremos de abordarlos en otras publicaciones de modo transversal, como por ejemplo, la gestión del Ocio y el Tiempo Libre, que es, sin lugar a dudas, el “Talón de Aquiles” de todos los programas de Rehabilitación para personas Drogodependientes. Y lo es porque el núcleo de la cuestión pasa por sustituir una vía de administración de placer (o de evitación del displacer) que es intensa e inmediata, por otra (las alternativas de ocio no nocivo) que, por placenteras que sean, no suelen ser ni inmediatas ni intensas. Pero habría tanto que matizar que simplemente lo enunciamos.

Esperamos que la temática que hemos tratado de abordar en el este documento haya despertado el interés de todos los involucrados en la Patología Dual: los afectados, sus familiares, y los técnicos dedicados al tratamiento. Aunque para nosotros ha resultado un importante reto su análisis sistematizado, debemos reconocer que la tarea también nos ha permitido realizar una extensa reflexión matizada, aspecto que al final resulta tan productivo como satisfactorio. Y con esa misma vocación, de reflexión y análisis crítico, le ofrecemos a usted el presente trabajo.

Publicado por Raúl Izquierdo

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