Raúl Izquierdo Muñoz. Psicólogo. Coordinador Técnico. Asociación DUAL.
María Padrino Bonfiglio. Trabajadora Social. Gerente. Asociación DUAL.
INTRODUCCIÓN
Hemos seleccionado esta temática para comenzar la publicación de
artículos en esta sección porque, sin lugar a dudas, se trata de una
demanda abrumadora no solo por parte de las familias que consultan en
nuestro Servicio de Información y Orientación, sino que también procede
de numerosos técnicos que atienden casos de Patología Dual en contextos
terapéuticos de naturaleza residencial.
De este modo, queremos señalar que la propuesta que a continuación se
desarrolla es vigente para cualquier espacio convivencial en el que
haya un paciente (o más) con Patología Dual. Advertimos, en cualquier
caso, que la exposición que a continuación van a leer se refiere de
manera especial a entornos convivenciales altamente problemáticos en los
que el paciente se resiste a iniciar tratamiento o, si quiera, a
aceptar la normativa básica del hogar familiar.
Para iniciar nuestro análisis debemos partir de la consideración
históricamente explicitada por nuestros técnicos, sobre cuáles son las
Condiciones Mínimas y Complementarias que han de cumplirse para el
inicio del tratamiento de una Persona con Patología Dual con garantías
de éxito.
A modo de recordatorio, estas son:
Condiciones Mínimas:
• Mantenimiento de la abstinencia: para el adecuado abordaje de la
Patología Dual, es fundamental que el paciente permanezca abstinente a
todo tipo de sustancias. Esto es especialmente importante para
garantizar una mínima calidad de la convivencia.
• Estabilización psicopatológica: la estabilidad psicopatológica de
cualquier paciente psiquiátrico es fundamental para realizar un
tratamiento clínico y rehabilitador. En la atención a Personas con
Patología Dual, el control de este elemento resulta fundamental.
• Adherencia a los tratamientos: es esencial que el paciente haga un
correcto seguimiento de cada uno de los niveles de tratamiento:
psicofarmacológico, psicoterapéutico o psicosocial.
Condiciones Complementarias:
• Conciencia de problema: aunque resultaría excesivo solicitar del
paciente una adecuada conciencia de problema, debe ser la suficiente
como para que éste reconozca la necesidad de un tratamiento.
• Necesidad de tratamiento / deseo de cambio: solo si se cumple el
requisito anterior el paciente se implicará en el proceso de
tratamiento. Este elemento es un indicador básico de pronóstico.
• Voluntariedad de la demanda: es deseable que el paciente realice
por sí mismo la demanda de tratamiento. Solo así se conseguirá un
compromiso óptimo con el proceso terapéutico.
SITUACIÓN REAL DE LAS FAMILIAS
No obstante, la realidad de las familias respecto de estos aspectos
es muy distinta. Respecto del Mantenimiento de la Abstinencia, nos
encontramos que habitualmente el paciente se encuentra en situación de
consumo activo o que incluso consume dentro de la vivienda. A menudo
coge dinero u otros bienes por su cuenta. En cuanto a la Estabilidad
Psicopatológica, es frecuente que el paciente se encuentre
desestabilizado y se niegue a acudir al centro de tratamiento: nos
sugiere que a él no le pasa nada más que el hecho de que no le dejamos
en paz. Y en cuanto a la Adherencia al Tratamiento observamos que, o no
lo hace, o que si acude lo cumple de forma irregular, desoye las
indicaciones del técnico, o realiza un incorrecto seguimiento de su
pauta pscicofarmacológica.
En cuanto a las condiciones complementarias, el paciente no posee
conciencia de problema o ésta es parcial. En nuestra experiencia, no es
infrecuente que tienda a identificarse más con la problemática de drogas
que con la psiquiátrica. Aunque también puede suceder que use el
diagnóstico psiquiátrico para, de forma manipuladora o intimidatoria,
obtener determinados beneficios. Habitualmente no contempla la necesidad
de recibir tratamiento, y se niega de forma activa a iniciar el mismo.
No obstante, es posible que por presión lo inicie, aunque nos consta que
la ausencia de voluntariedad suele concluir en una notable falta de
colaboración terapéutica cuando no en la promoción de la propia
expulsión o el abandono voluntario (en función de la naturaleza de cada
recurso).
Esto nos deja una situación en casa en la que el paciente se muestra
claramente indisciplinado, no respeta los horarios del hogar (respecto a
comidas, tiempos de descanso u horarios de entrada y salida) llegando
incluso a ausentarse durante varias jornadas. Del mismo modo, no
desarrolla ninguna actividad formativa o laboral y resulta imposible
comunicarse con él, ya que se muestra esquivo al diálogo cuando no
agresivo ante la persistencia de nuestra instigación. De otra parte, y
en numerosas ocasiones, consume dentro de la vivienda y luego sale, o
incluso consume de forma casi exclusiva en la casa, con nuestro
consentimiento por acción u omisión.
De esta forma, la comunicación se circunscribe a la obtención de
beneficios rentistas o a la solicitud de apoyo puntual ante la aparición
de determinados problemas (el temor por las consecuencias legales tras
la comisión de actos delictivos o la acumulación de deudas que terceras
personas puedan reclamarle, por ejemplo). Así las cosas, el paciente
puede aludir a su intención de resolver su problema aunque habitualmente
no observamos correspondencia comportamental con su discurso.
Por otro lado, es habitual que use el chantaje emocional o, incluso
la amenaza vuelta contra sí mismo, bajo el esquema “si no me das lo que
pido, me haré daño (yo)”, que encubre el mensaje “la responsabilidad de
que me haga daño (yo) es exclusivamente tuya”. Esta forma de coacción
resulta enormemente perversa, porque altera las reglas lógicas del
chantaje: normalmente el chantajista nos propone el intercambio “o me
das esto, o te hago daño” (y se le supone poder, al menos puntual, para
inflingirnos ese daño), ante lo cual nos vemos forzados a elegir entre
resultar perjudicados o ceder a su coacción. Y hasta aquí de acuerdo.
Por ejemplo, en un atraco a mano armada, el delincuente amenaza nuestra
vida a cambio de dinero, de modo que si le doy el dinero, salvo la vida.
Pero lo realmente perverso, queda ilustrado de forma grosera
siguiendo con el anterior ejemplo: imaginemos que nos asalta en la calle
un delincuente que se encañona a sí mismo con su revolver y nos
amenaza, “o me da usted el dinero o me quito la vida (yo)”. Por buenas
personas que seamos, parece evidente que no habremos de ceder a esta
coacción.
Salvado no obstante este ejemplo, que insistimos es tan grosero como
ilustrativo, comprendemos que la contrariada coacción de nuestro
familiar enfermo y nuestra respuesta consecuente, esta alimentada y
confundida por la implicación emocional y, a menudo, la culpa. Pero
sobre esto trataremos más adelante.
Sin perjuicio de lo anterior y en situaciones extremas, el paciente
puede haber llegado a agredirnos verbal o físicamente, y por temor a que
pueda infligir daños a otros miembros del grupo familiar o a nosotros
mismos, eludimos el conflicto y la confrontación para ceder a sus
solicitudes. Evidentemente, esto provoca malestar intenso en el seno del
grupo convivencial que desemboca en el aumento de la tensión cotidiana y
en la proliferación de discusiones entre unos y otros, lo que a su vez
implica un proceso de progresiva erosión de los vínculos familiares que
puede finalizar en la salida del domicilio de uno o más de sus miembros
ante la alta conflictividad del entorno.
HACIA LA SOLUCIÓN: DEFINIR CONDICIONES
Sin lugar a dudas, el desolador panorama presentado arriba, sugiere
que la situación es básicamente inabordable. Y así lo sienten la mayoría
de las familias que contactan con nuestro Servicio de Información y
Orientación. No obstante, queda espacio para la rectificación y la
reconfiguración de la situación dentro de la casa. Aunque evidentemente
eso pasa, inexcusablemente, porque nuestro familiar enfermo se vea
forzado a cumplir unas determinadas condiciones. Y éstas debemos
promoverlas desde el grupo familiar, preferentemente con apoyo
profesional especializado, y planteándolas de forma explícita pero
unívoca; es decir, el esquema será “por este camino, llegaremos aquí” –
“este otro nos conducirá a este otro sitio”. Especialmente porque el
paciente no presenta voluntad de cambio, y este solo se producirá, si es
menester, de forma forzada o condicionada.
Por tanto habremos de definir dos caminos básicos:
· Con nuestra colaboración: implica que bajo unas condiciones básicas
el paciente contará con nuestro apoyo incondicional en todo lo relativo
a su recuperación. Es fundamental hacerle saber que nos importa él y su
situación, pero que somos nosotros quienes decidiremos sobre cómo
disponer, desplegar y condicionar nuestra ayuda.
· Sin nuestra colaboración: siempre que el paciente no deponga su
actitud actual, no obtendrá apoyo por parte de la familia, o incluso el
grupo se verá forzado a establecer medidas drásticas. Y este resulta un
punto polémico en nuestras sesiones de orientación con familias: el
grupo familiar debe elegir entre sufrir de forma intensa e inmediata
pero orientada y a corto plazo, o continuar sufriendo de forma
indefinida (tal vez menos intensa, solo tal vez), sin que esto garantice
en modo alguno que se vayan a producir cambios favorables.
Pero, ¿Cuáles son las condiciones básicas de partida?: únicamente, y
para empezar, solicitamos al paciente que cumpla con tres elementos
básicos:
– Inicio inminente e inmediato de tratamiento: le ayudaremos a
contactar con el centro de tratamiento y, a partir de ahí, acudirá a
todas las citas y a las actividades que le indiquen sus profesionales de
referencia. Del mismo modo, realizará un escrupuloso seguimiento de su
pauta de medicación.
– Cese del consumo de sustancias, al menos y de forma inexcusable,
dentro de la casa. Y debe considerarse también la prohibición de acceder
a la vivienda bajo los efectos del tóxico.
– Respeto de las condiciones y normas básicas de convivencia,
quedando terminantemente prohibido el trato agresivo físico, verbal o
intimidatorio. Así mismo, le exigiremos que cumpla con los horarios de
la casa y que paulatinamente (quizá no ahora mismo), se vaya implicando
en las responsabilidades compartidas del hogar.
Reiteramos como un elemento fundamental que quedan terminantemente
prohibidas las faltas de respeto, las agresiones verbales o cualquier
tipo de violencia física contra los demás, las cosas o uno mismo, así
como el consumo dentro de la casa. Y todo esto porque se trata de un
adulto (en la mayoría de los casos “no incapacitado”) y como a tal hay
que tratarle, exigirle y respetarle… igual que él a nosotros. Del mismo
modo.
Y todo ello, porque a nadie más le toleraríamos ese comportamiento. Y
esto apela a nuestro “principio de coherencia”. Ahora bien, podemos
tratar de excusar el comportamiento ajeno en base a la enfermedad o a
los efectos de las sustancias. Es una buena forma de engañarse (buena,
por eficaz: todo el que usa ese argumento demora en el tiempo o inhibe
cualquier posibilidad de cambio o recuperación del paciente).
Los familiares que hayan logrado superar este momento (después de
mucho sacrificio, no lo dudamos), reconocerán una gran verdad en esta
observación. Los que no, probablemente lo considerarán un exceso del
técnico o una postura demasiado rígida, no susceptible de adecuarse a
las circunstancias de su familiar enfermo. Y en este extremo debemos
insistir en lo inadecuado (por impropio, engañoso y, en la práctica,
ineficaz) de “tomar el todo por la parte”. No todos los comportamientos
de un paciente diabético se explican por su diabetes, a pesar de que es
sabido que esta enfermedad afecta, cuando menos y por vía endocrina, al
estado de ánimo. Del mismo modo, no todas las conductas de un paciente
psiquiátrico o drogodependiente se explican en base a su trastorno, o si
quiera a su diagnóstico. Solo bajo determinadas circunstancias, bien
definidas en tiempo y forma, el paciente es “clínicamente
irresponsable”. Y por exclusión lógica y sensata, el resto del tiempo
tiene responsabilidad plena o parcial, pero suficiente, en su despliegue
comportamental diferencial. E insistimos en lo diferencial, porque
muchos pacientes se comportan de forma distinta en casa que en un piso
protegido, o en la comisaría, o en prisión… ¿afecta menos la enfermedad
fuera de casa…? Más bien parece que hay algo que no se está haciendo de
la manera adecuada en ese entorno concreto.
LA FORMA DE HACERLO
· ¿Negociación…: ni que decir tiene que siempre que sea posible,
conviene negociar, entendiendo por ello, que dos partes han de llegar a
una solución de compromiso donde cada una realiza un esfuerzo propio
condicionado a la dispensación de un beneficio procedente de la otra.
Supone por tanto, una actitud de mutua implicación que se inicia en el
propio proceso de diálogo.
Por hablar de manera más clara: la estrategia de la negociación
implica ofrecer algo a cambio de otra cosa. Dependiendo de nuestra forma
de percibir el mundo y las cosas, podríamos llegar a interpretar que se
trata de ceder “injustamente”. Nada más lejos de la realidad: en este
caso lo que realmente procuramos es la facilitación del inicio del
proceso de cambio a través de elementos motivadores. Para ello
recomendamos que, en la medida de lo posible, se configure una
disposición de alicientes de rango positivo. Es decir, una motivación en
positivo supone un incentivo, algo que yo obtengo por lo que hago, o lo
que es lo mismo, se me da algo que no tenía, que me interesa y que
además está vinculado consecuentemente a mi comportamiento. ¿Es esto lo
que los psicólogos llaman refuerzo? En parte sí, pero es una estrategia
global y por tanto más compleja.
Para ello, es necesario explorar y conocer qué cosas necesita o desea
el paciente de nosotros, y gravarles un precio conductual. A partir de
aquí, hay que enfocar la negociación como un proceso de transacción
entre adultos, que se fundamenta en los valores de respeto, ecuanimidad y
rigor. Cada cual cumple responsablemente con su parte y le reconoce la
suya al otro, honestamente y sin abusos, ya que únicamente hay que
responder a lo previamente pactado a pesar de que se puedan hacer
revisiones sucesivas. Esto ha de prevenir la falsa interpretación de que
se trate de un chantaje o una coacción, acusación que habitualmente y
en primera instancia nos puede lanzar el paciente. No es malo, por
tanto, explicitar que es un mecanismo “que va a su favor”, toda vez que
promueve su recuperación y bienestar de futuro. Por último, hay que
insistir en que el pacto se rige por el “principio de consecuencia”.
Por el contrario, una motivación en negativo, sería aquella otra que
consiste en no perder (sin nada que ganar… solo “no perder”) lo que se
tiene siempre que el sujeto cumpla con su parte del trato. Y aunque
también está implicada, de forma más o menos implícita, en el proceso de
negociación, es más propia de la estrategia de corte impositivo que
analizaremos en adelante.
· …o imposición!: si el paciente se niega a negociar, bloqueando la
comunicación, entonces solo nos queda la vía de la imposición con el fin
de lograr restituir el orden dentro de la casa. Como sugeríamos antes,
la imposición es algo parecido a un “ultimátum”, en el que de forma
unilateral y cerrada, se explican las condiciones que el paciente ha de
satisfacer para continuar contando con nuestro apoyo o para optar al
mantenimiento de la obtención de beneficios (incluido la continuidad de
su residencia en nuestro hogar).
Las condiciones deben quedar claras y especialmente la relación de
consecuencias asociadas tanto al cumplimiento como a su incumplimiento. Y
de nuevo, amparados en el “principio de consecuencia” debemos proceder a
continuación. También resulta de especial importancia que el grupo
familiar “sano” permanezca cohesionado en el diseño y la ejecución de
esta estrategia. Una buena forma de plantear el “ultimátum” es convocar
algo así como un “Consejo de Familia”, donde todos los miembros se
reúnen con el paciente y le exponen expresamente condiciones y
consecuencias.
En este sentido, conviene definir consecuencias que estamos seguros
de poder cumplir, ya que una de las peores cosas que podemos hacer es
advertir sin corresponder luego en consecuencia, lo que nos convierte en
escasamente creíbles e inconsistentes. Y esto tendrá repercusiones
inmediatas, ya que corremos el riesgo de convertirnos en “perro
ladrador, poco mordedor”. Y por supuesto cuanto más intensa sea la
amenaza que no se cumple nos convertiremos en “más ladradores y menos
mordedores”.
De esta forma, si llegados a un extremo, y forzados por la situación,
decidimos expulsar de casa al paciente con el fin de preservar la
seguridad y la calidad de vida del grupo de convivencia, y éste se niega
a abandonar la vivienda, habremos de, en adelante, denunciar cualquier
tipo de acción penalmente tipificada: amenazas, agresiones o violencia,
ya sea contra las personas o contra las cosas. Y una vez alcanzado un
“status quo” con tan intenso nivel de bloqueo, este es el único camino
viable.
Aunque una vez más estamos obligados a matizar: nos consta que un
gran número de familiares se resisten a llegar a este punto, ya que
sienten (o creen sentir, según) que esto es tanto como “criminalizar” a
un sujeto por estar enfermo. Ante eso solo podemos contestar
cínicamente: si por “enfermo”, “trastornado” o “afectado”, entiende
usted que éste es plenamente irresponsable, entonces solo le queda el
camino de la resignación. Digamos que “fatalmente” (en sentido literal)
debe usted acarrear con su San Benito. Y con toda sinceridad afirmamos
aquí que si usted tiene eso tan claro, nada podemos hacer los demás (ni
el sujeto presuntamente irresponsable, claro, porque lo es por
designación, quizá tanto como negligente es aquel que lo designa).
Pero maticemos aún más: en este texto, ni siquiera estamos hablando
de usted que ahora nos lee, nos estamos refiriendo al grupo convivencial
de su hogar, donde rara vez hay unanimidad en esa resignada y fatalista
forma de entender el problema del paciente (no nos consta caso alguno
de unanimidad en ese extremo aún). Y sin embargo son ellos, los
disconformes con este planteamiento los que a menudo y de forma
voluntaria abandonan la unidad familiar, altamente condicionados por el
irreversible y desquiciante clima que se vive en casa cuando las cosas
están de manera similar a como aquí se han planteado.
Aunque si optamos por intentar favorecer al paciente por vía
negociadora o impositiva, e incluso si nos vemos obligados a usar el
sistema judicial como defensa para el grupo convivencial, es posible que
se sienten las bases, no dictadas por nosotros y sí por su
comportamiento, para iniciar el proceso de cambio. Como coloquialmente
se dice “si no se trata por lo civil, se trata por lo penal”. Pero se
trata.
CONCLUSIONES
Por extenso que resulte este artículo (a nosotros nos hace dudar casi
más su longitud que su densidad), debemos reconocer que es imposible
cubrir todos los flancos en cuanto a matices.
En todo caso, y por ir concluyendo queremos insistir en algunos aspectos:
– Cuando hemos hablado anteriormente de definir dos caminos para que
nuestro familiar enfermo opte por uno u otro, no estamos haciendo otra
cosa que garantizar su libertad de elección. En ningún caso estamos
siendo coactivos ni insensibles con su situación (la empatía, al fin y
al cabo, representa un camino de ida y vuelta en las relaciones
interpersonales; y cuando no hay equilibrio en este punto, los vínculos
se pervierten hasta llegar a la tiranía del “presuntamente más débil”).
No olvidemos esto: el control de la casa y de las condiciones de
convivencia es nuestro o debe serlo. Además, en cualquier caso, estamos
estableciendo un sistema persuasivo o disuasorio, en virtud del cual,
nosotros y el paciente, mejoraremos… con nuestra colaboración. Si se
niega a eso habrá optado por continuar solo… sin nuestra colaboración:
al menos nosotros, como grupo convivencial, mejoraremos, o no
empeoraremos, ni resultaremos lastrados.
– Y aunque no es el objeto de este texto, no podemos olvidar que en
todo este proceso es capital la participación de los profesionales.
Porque el paciente está enfermo sin duda, por eso no le exigimos que “se
cure solo”, y sí que se ponga en tratamiento bajo asistencia
profesional. Esto es fundamental: le instamos a acudir a terapia y a
seguir escrupulosamente las pautas e indicaciones de los técnicos
especializados en el abordaje de su problemática.
– De otra parte, y a lo largo de nuestra experiencia hemos sido
reiteradamente impelidos por numerosos familiares de los que orientamos
con este argumento: “es que no es tu familiar; es fácil hablar desde tu
posición (la nuestra como técnicos)”. No, no es nuestro familiar… y
tampoco es fácil hablar desde esta posición. Para todos los que de
alguna manera estamos implicados en esto, nada es fácil. Pero debemos
ubicarnos, cada cual en nuestro sitio, y colaborar como un equipo
extenso. Precisamente es el técnico el que puede ayudarle a usted a
vencer la barrera (o el bloqueo) de sus emociones para tomar las
decisiones correctas. Y también, y si las cosas no salen como deseamos,
para ayudarle a atravesar la amarga senda de la frustración.
– Recuerde que ninguna persona adulta puede ser “gratuitamente”
responsable de lo que unilateralmente haga otra persona adulta. Del
mismo modo, la aplicación de consecuencias se rige por el “principio de
contingencia”: en función de mi comportamiento diferencial “consciente y
orientado” asumo el rango de consecuencias conocidas que a él se
asocian. No es infrecuente que algunos de nuestros pacientes en
tratamiento en recursos residenciales aludan al hecho de que nosotros
“les hemos expulsado”. Eso es legítimamente (y legalmente) imposible.
Conocido por todos el sistema de normas y sanciones, y tras
reiterarse en comportamientos tipificados como sanción grave o muy
grave, el resultado es otro: él ha provocado su expulsión; esa ha sido
su elección. Debe, por tanto, responsabilizarse de eso (de hecho, hay un
significativo número de pacientes que prefieren resultar expulsados a
abandonar voluntariamente, ante la posibilidad de achacar la
responsabilidad a un agente externo respecto de la interrupción de su
tratamiento; y lo peor de todo: este esquema afecta incluso a algunos
técnicos con los que hemos tenido ocasión de colaborar… “¿no le iréis a
expulsar…?” “¿nosotros…?”; véase pues, que cuando uno antepone algo de
su propia mismidad pierde la referencia).
– Si lo observamos de otra forma quizá lo veamos más claro: no
estamos haciendo otra cosa que aplicar los mismos criterios educativos
que utilizamos con los menores cuando los educamos (probablemente lo
mismo que hicimos en su día; y que creemos se hizo mejor de lo que ahora
se hace por las nuevas generaciones de padres. Aunque esto es muy
discutible, nos consta). Se trata pues, de reconquistar terreno perdido.
Y sí se puede intentar.
– Pero si no se lograra, no será porque no hayamos hecho todo lo que
esté en nuestra mano. Y créannos, este no es “el consuelo del tonto”. El
esfuerzo propio desplegado al extremo no garantiza el resultado, sin
duda, pero sí la conformidad con uno mismo: o lo que es igual, más de la
mitad de nuestra satisfacción personal íntima. En este sentido, podemos
volver a dar la vuelta a nuestro planteamiento: a lo largo de nuestra
exposición no solo no estamos promoviendo el ejercicio de un derecho,
sino que estamos estimulando al cumplimiento de un deber. Porque el
hecho de que el grupo familiar se defienda a si mismo respecto de las
agresiones de “un otro” (propio o ajeno) es una obligación. Todo lo
contrario, lejos de contribuir a que el paciente mejore, implicará un
riesgo evidente de desmembramiento traumático de la unidad familiar.
– En resumen, no proceder en este sentido, o mejor (y más prudente),
proceder en el contrario, no solo es negligente y poco práctico, sino
que además es injusto.
Por último, queremos señalar que somos conscientes, y esperamos que
ustedes nos concedan esto, de que ésta se trata de una exposición
general que difícilmente puede amoldarse a su caso, aunque no obstante
pretendemos que les sirva de guía y orientación con el fin de que puedan
ustedes mejorar la situación en casa, o asuman al menos, que han de
descartar algunos caminos por ser manifiestamente erróneos. En este
sentido, nos conformamos con que este documento les haya servido de
inspiración o soporte para cambiar las cosas; o quizá, como apoyo, para
seguir por el buen camino.
Publicado por Raúl Izquierdo