Raúl Izquierdo Muñoz. Psicólogo. Coordinador Técnico. Asociación DUAL.

María Padrino Bonfiglio. Trabajadora Social. Gerente. Asociación DUAL.

INTRODUCCIÓN

Hemos seleccionado esta temática para comenzar la publicación de artículos en esta sección porque, sin lugar a dudas, se trata de una demanda abrumadora no solo por parte de las familias que consultan en nuestro Servicio de Información y Orientación, sino que también procede de numerosos técnicos que atienden casos de Patología Dual en contextos terapéuticos de naturaleza residencial.

De este modo, queremos señalar que la propuesta que a continuación se desarrolla es vigente para cualquier espacio convivencial en el que haya un paciente (o más) con Patología Dual. Advertimos, en cualquier caso, que la exposición que a continuación van a leer se refiere de manera especial a entornos convivenciales altamente problemáticos en los que el paciente se resiste a iniciar tratamiento o, si quiera, a aceptar la normativa básica del hogar familiar.

Para iniciar nuestro análisis debemos partir de la consideración históricamente explicitada por nuestros técnicos, sobre cuáles son las Condiciones Mínimas y Complementarias que han de cumplirse para el inicio del tratamiento de una Persona con Patología Dual con garantías de éxito.

A modo de recordatorio, estas son:

Condiciones Mínimas:

• Mantenimiento de la abstinencia: para el adecuado abordaje de la Patología Dual, es fundamental que el paciente permanezca abstinente a todo tipo de sustancias. Esto es especialmente importante para garantizar una mínima calidad de la convivencia.

• Estabilización psicopatológica: la estabilidad psicopatológica de cualquier paciente psiquiátrico es fundamental para realizar un tratamiento clínico y rehabilitador. En la atención a Personas con Patología Dual, el control de este elemento resulta fundamental.

• Adherencia a los tratamientos: es esencial que el paciente haga un correcto seguimiento de cada uno de los niveles de tratamiento: psicofarmacológico, psicoterapéutico o psicosocial.

Condiciones Complementarias:

• Conciencia de problema: aunque resultaría excesivo solicitar del paciente una adecuada conciencia de problema, debe ser la suficiente como para que éste reconozca la necesidad de un tratamiento.

• Necesidad de tratamiento / deseo de cambio: solo si se cumple el requisito anterior el paciente se implicará en el proceso de tratamiento. Este elemento es un indicador básico de pronóstico.

• Voluntariedad de la demanda: es deseable que el paciente realice por sí mismo la demanda de tratamiento. Solo así se conseguirá un compromiso óptimo con el proceso terapéutico.

SITUACIÓN REAL DE LAS FAMILIAS 

No obstante, la realidad de las familias respecto de estos aspectos es muy distinta. Respecto del Mantenimiento de la Abstinencia, nos encontramos que habitualmente el paciente se encuentra en situación de consumo activo o que incluso consume dentro de la vivienda. A menudo coge dinero u otros bienes por su cuenta. En cuanto a la Estabilidad Psicopatológica, es frecuente que el paciente se encuentre desestabilizado y se niegue a acudir al centro de tratamiento: nos sugiere que a él no le pasa nada más que el hecho de que no le dejamos en paz. Y en cuanto a la Adherencia al Tratamiento observamos que, o no lo hace, o que si acude lo cumple de forma irregular, desoye las indicaciones del técnico, o realiza un incorrecto seguimiento de su pauta pscicofarmacológica.

En cuanto a las condiciones complementarias, el paciente no posee conciencia de problema o ésta es parcial. En nuestra experiencia, no es infrecuente que tienda a identificarse más con la problemática de drogas que con la psiquiátrica. Aunque también puede suceder que use el diagnóstico psiquiátrico para, de forma manipuladora o intimidatoria, obtener determinados beneficios. Habitualmente no contempla la necesidad de recibir tratamiento, y se niega de forma activa a iniciar el mismo. No obstante, es posible que por presión lo inicie, aunque nos consta que la ausencia de voluntariedad suele concluir en una notable falta de colaboración terapéutica cuando no en la promoción de la propia expulsión o el abandono voluntario (en función de la naturaleza de cada recurso).

Esto nos deja una situación en casa en la que el paciente se muestra claramente indisciplinado, no respeta los horarios del hogar (respecto a comidas, tiempos de descanso u horarios de entrada y salida) llegando incluso a ausentarse durante varias jornadas. Del mismo modo, no desarrolla ninguna actividad formativa o laboral y resulta imposible comunicarse con él, ya que se muestra esquivo al diálogo cuando no agresivo ante la persistencia de nuestra instigación. De otra parte, y en numerosas ocasiones, consume dentro de la vivienda y luego sale, o incluso consume de forma casi exclusiva en la casa, con nuestro consentimiento por acción u omisión.

De esta forma, la comunicación se circunscribe a la obtención de beneficios rentistas o a la solicitud de apoyo puntual ante la aparición de determinados problemas (el temor por las consecuencias legales tras la comisión de actos delictivos o la acumulación de deudas que terceras personas puedan reclamarle, por ejemplo). Así las cosas, el paciente puede aludir a su intención de resolver su problema aunque habitualmente no observamos correspondencia comportamental con su discurso.

Por otro lado, es habitual que use el chantaje emocional o, incluso la amenaza vuelta contra sí mismo, bajo el esquema “si no me das lo que pido, me haré daño (yo)”, que encubre el mensaje “la responsabilidad de que me haga daño (yo) es exclusivamente tuya”. Esta forma de coacción resulta enormemente perversa, porque altera las reglas lógicas del chantaje: normalmente el chantajista nos propone el intercambio “o me das esto, o te hago daño” (y se le supone poder, al menos puntual, para inflingirnos ese daño), ante lo cual nos vemos forzados a elegir entre resultar perjudicados o ceder a su coacción. Y hasta aquí de acuerdo. Por ejemplo, en un atraco a mano armada, el delincuente amenaza nuestra vida a cambio de dinero, de modo que si le doy el dinero, salvo la vida.

Pero lo realmente perverso, queda ilustrado de forma grosera siguiendo con el anterior ejemplo: imaginemos que nos asalta en la calle un delincuente que se encañona a sí mismo con su revolver y nos amenaza, “o me da usted el dinero o me quito la vida (yo)”. Por buenas personas que seamos, parece evidente que no habremos de ceder a esta coacción.

Salvado no obstante este ejemplo, que insistimos es tan grosero como ilustrativo, comprendemos que la contrariada coacción de nuestro familiar enfermo y nuestra respuesta consecuente, esta alimentada y confundida por la implicación emocional y, a menudo, la culpa. Pero sobre esto trataremos más adelante.

Sin perjuicio de lo anterior y en situaciones extremas, el paciente puede haber llegado a agredirnos verbal o físicamente, y por temor a que pueda infligir daños a otros miembros del grupo familiar o a nosotros mismos, eludimos el conflicto y la confrontación para ceder a sus solicitudes. Evidentemente, esto provoca malestar intenso en el seno del grupo convivencial que desemboca en el aumento de la tensión cotidiana y en la proliferación de discusiones entre unos y otros, lo que a su vez implica un proceso de progresiva erosión de los vínculos familiares que puede finalizar en la salida del domicilio de uno o más de sus miembros ante la alta conflictividad del entorno.

HACIA LA SOLUCIÓN: DEFINIR CONDICIONES

Sin lugar a dudas, el desolador panorama presentado arriba, sugiere que la situación es básicamente inabordable. Y así lo sienten la mayoría de las familias que contactan con nuestro Servicio de Información y Orientación. No obstante, queda espacio para la rectificación y la reconfiguración de la situación dentro de la casa. Aunque evidentemente eso pasa, inexcusablemente, porque nuestro familiar enfermo se vea forzado a cumplir unas determinadas condiciones. Y éstas debemos promoverlas desde el grupo familiar, preferentemente con apoyo profesional especializado, y planteándolas de forma explícita pero unívoca; es decir, el esquema será “por este camino, llegaremos aquí” – “este otro nos conducirá a este otro sitio”. Especialmente porque el paciente no presenta voluntad de cambio, y este solo se producirá, si es menester, de forma forzada o condicionada.

Por tanto habremos de definir dos caminos básicos:

· Con nuestra colaboración: implica que bajo unas condiciones básicas el paciente contará con nuestro apoyo incondicional en todo lo relativo a su recuperación. Es fundamental hacerle saber que nos importa él y su situación, pero que somos nosotros quienes decidiremos sobre cómo disponer, desplegar y condicionar nuestra ayuda.

· Sin nuestra colaboración: siempre que el paciente no deponga su actitud actual, no obtendrá apoyo por parte de la familia, o incluso el grupo se verá forzado a establecer medidas drásticas. Y este resulta un punto polémico en nuestras sesiones de orientación con familias: el grupo familiar debe elegir entre sufrir de forma intensa e inmediata pero orientada y a corto plazo, o continuar sufriendo de forma indefinida (tal vez menos intensa, solo tal vez), sin que esto garantice en modo alguno que se vayan a producir cambios favorables.

Pero, ¿Cuáles son las condiciones básicas de partida?: únicamente, y para empezar, solicitamos al paciente que cumpla con tres elementos básicos:

– Inicio inminente e inmediato de tratamiento: le ayudaremos a contactar con el centro de tratamiento y, a partir de ahí, acudirá a todas las citas y a las actividades que le indiquen sus profesionales de referencia. Del mismo modo, realizará un escrupuloso seguimiento de su pauta de medicación.

– Cese del consumo de sustancias, al menos y de forma inexcusable, dentro de la casa. Y debe considerarse también la prohibición de acceder a la vivienda bajo los efectos del tóxico.

– Respeto de las condiciones y normas básicas de convivencia, quedando terminantemente prohibido el trato agresivo físico, verbal o intimidatorio. Así mismo, le exigiremos que cumpla con los horarios de la casa y que paulatinamente (quizá no ahora mismo), se vaya implicando en las responsabilidades compartidas del hogar.

Reiteramos como un elemento fundamental que quedan terminantemente prohibidas las faltas de respeto, las agresiones verbales o cualquier tipo de violencia física contra los demás, las cosas o uno mismo, así como el consumo dentro de la casa. Y todo esto porque se trata de un adulto (en la mayoría de los casos “no incapacitado”) y como a tal hay que tratarle, exigirle y respetarle… igual que él a nosotros. Del mismo modo.

Y todo ello, porque a nadie más le toleraríamos ese comportamiento. Y esto apela a nuestro “principio de coherencia”. Ahora bien, podemos tratar de excusar el comportamiento ajeno en base a la enfermedad o a los efectos de las sustancias. Es una buena forma de engañarse (buena, por eficaz: todo el que usa ese argumento demora en el tiempo o inhibe cualquier posibilidad de cambio o recuperación del paciente).

Los familiares que hayan logrado superar este momento (después de mucho sacrificio, no lo dudamos), reconocerán una gran verdad en esta observación. Los que no, probablemente lo considerarán un exceso del técnico o una postura demasiado rígida, no susceptible de adecuarse a las circunstancias de su familiar enfermo. Y en este extremo debemos insistir en lo inadecuado (por impropio, engañoso y, en la práctica, ineficaz) de “tomar el todo por la parte”. No todos los comportamientos de un paciente diabético se explican por su diabetes, a pesar de que es sabido que esta enfermedad afecta, cuando menos y por vía endocrina, al estado de ánimo. Del mismo modo, no todas las conductas de un paciente psiquiátrico o drogodependiente se explican en base a su trastorno, o si quiera a su diagnóstico. Solo bajo determinadas circunstancias, bien definidas en tiempo y forma, el paciente es “clínicamente irresponsable”. Y por exclusión lógica y sensata, el resto del tiempo tiene responsabilidad plena o parcial, pero suficiente, en su despliegue comportamental diferencial. E insistimos en lo diferencial, porque muchos pacientes se comportan de forma distinta en casa que en un piso protegido, o en la comisaría, o en prisión… ¿afecta menos la enfermedad fuera de casa…? Más bien parece que hay algo que no se está haciendo de la manera adecuada en ese entorno concreto.

LA FORMA DE HACERLO

· ¿Negociación…: ni que decir tiene que siempre que sea posible, conviene negociar, entendiendo por ello, que dos partes han de llegar a una solución de compromiso donde cada una realiza un esfuerzo propio condicionado a la dispensación de un beneficio procedente de la otra. Supone por tanto, una actitud de mutua implicación que se inicia en el propio proceso de diálogo.

Por hablar de manera más clara: la estrategia de la negociación implica ofrecer algo a cambio de otra cosa. Dependiendo de nuestra forma de percibir el mundo y las cosas, podríamos llegar a interpretar que se trata de ceder “injustamente”. Nada más lejos de la realidad: en este caso lo que realmente procuramos es la facilitación del inicio del proceso de cambio a través de elementos motivadores. Para ello recomendamos que, en la medida de lo posible, se configure una disposición de alicientes de rango positivo. Es decir, una motivación en positivo supone un incentivo, algo que yo obtengo por lo que hago, o lo que es lo mismo, se me da algo que no tenía, que me interesa y que además está vinculado consecuentemente a mi comportamiento. ¿Es esto lo que los psicólogos llaman refuerzo? En parte sí, pero es una estrategia global y por tanto más compleja.

Para ello, es necesario explorar y conocer qué cosas necesita o desea el paciente de nosotros, y gravarles un precio conductual. A partir de aquí, hay que enfocar la negociación como un proceso de transacción entre adultos, que se fundamenta en los valores de respeto, ecuanimidad y rigor. Cada cual cumple responsablemente con su parte y le reconoce la suya al otro, honestamente y sin abusos, ya que únicamente hay que responder a lo previamente pactado a pesar de que se puedan hacer revisiones sucesivas. Esto ha de prevenir la falsa interpretación de que se trate de un chantaje o una coacción, acusación que habitualmente y en primera instancia nos puede lanzar el paciente. No es malo, por tanto, explicitar que es un mecanismo “que va a su favor”, toda vez que promueve su recuperación y bienestar de futuro. Por último, hay que insistir en que el pacto se rige por el “principio de consecuencia”.

Por el contrario, una motivación en negativo, sería aquella otra que consiste en no perder (sin nada que ganar… solo “no perder”) lo que se tiene siempre que el sujeto cumpla con su parte del trato. Y aunque también está implicada, de forma más o menos implícita, en el proceso de negociación, es más propia de la estrategia de corte impositivo que analizaremos en adelante.

· …o imposición!: si el paciente se niega a negociar, bloqueando la comunicación, entonces solo nos queda la vía de la imposición con el fin de lograr restituir el orden dentro de la casa. Como sugeríamos antes, la imposición es algo parecido a un “ultimátum”, en el que de forma unilateral y cerrada, se explican las condiciones que el paciente ha de satisfacer para continuar contando con nuestro apoyo o para optar al mantenimiento de la obtención de beneficios (incluido la continuidad de su residencia en nuestro hogar).

Las condiciones deben quedar claras y especialmente la relación de consecuencias asociadas tanto al cumplimiento como a su incumplimiento. Y de nuevo, amparados en el “principio de consecuencia” debemos proceder a continuación. También resulta de especial importancia que el grupo familiar “sano” permanezca cohesionado en el diseño y la ejecución de esta estrategia. Una buena forma de plantear el “ultimátum” es convocar algo así como un “Consejo de Familia”, donde todos los miembros se reúnen con el paciente y le exponen expresamente condiciones y consecuencias.

En este sentido, conviene definir consecuencias que estamos seguros de poder cumplir, ya que una de las peores cosas que podemos hacer es advertir sin corresponder luego en consecuencia, lo que nos convierte en escasamente creíbles e inconsistentes. Y esto tendrá repercusiones inmediatas, ya que corremos el riesgo de convertirnos en “perro ladrador, poco mordedor”. Y por supuesto cuanto más intensa sea la amenaza que no se cumple nos convertiremos en “más ladradores y menos mordedores”.

De esta forma, si llegados a un extremo, y forzados por la situación, decidimos expulsar de casa al paciente con el fin de preservar la seguridad y la calidad de vida del grupo de convivencia, y éste se niega a abandonar la vivienda, habremos de, en adelante, denunciar cualquier tipo de acción penalmente tipificada: amenazas, agresiones o violencia, ya sea contra las personas o contra las cosas. Y una vez alcanzado un “status quo” con tan intenso nivel de bloqueo, este es el único camino viable.

Aunque una vez más estamos obligados a matizar: nos consta que un gran número de familiares se resisten a llegar a este punto, ya que sienten (o creen sentir, según) que esto es tanto como “criminalizar” a un sujeto por estar enfermo. Ante eso solo podemos contestar cínicamente: si por “enfermo”, “trastornado” o “afectado”, entiende usted que éste es plenamente irresponsable, entonces solo le queda el camino de la resignación. Digamos que “fatalmente” (en sentido literal) debe usted acarrear con su San Benito. Y con toda sinceridad afirmamos aquí que si usted tiene eso tan claro, nada podemos hacer los demás (ni el sujeto presuntamente irresponsable, claro, porque lo es por designación, quizá tanto como negligente es aquel que lo designa).

Pero maticemos aún más: en este texto, ni siquiera estamos hablando de usted que ahora nos lee, nos estamos refiriendo al grupo convivencial de su hogar, donde rara vez hay unanimidad en esa resignada y fatalista forma de entender el problema del paciente (no nos consta caso alguno de unanimidad en ese extremo aún). Y sin embargo son ellos, los disconformes con este planteamiento los que a menudo y de forma voluntaria abandonan la unidad familiar, altamente condicionados por el irreversible y desquiciante clima que se vive en casa cuando las cosas están de manera similar a como aquí se han planteado.

Aunque si optamos por intentar favorecer al paciente por vía negociadora o impositiva, e incluso si nos vemos obligados a usar el sistema judicial como defensa para el grupo convivencial, es posible que se sienten las bases, no dictadas por nosotros y sí por su comportamiento, para iniciar el proceso de cambio. Como coloquialmente se dice “si no se trata por lo civil, se trata por lo penal”. Pero se trata.

CONCLUSIONES

Por extenso que resulte este artículo (a nosotros nos hace dudar casi más su longitud que su densidad), debemos reconocer que es imposible cubrir todos los flancos en cuanto a matices.

En todo caso, y por ir concluyendo queremos insistir en algunos aspectos:

– Cuando hemos hablado anteriormente de definir dos caminos para que nuestro familiar enfermo opte por uno u otro, no estamos haciendo otra cosa que garantizar su libertad de elección. En ningún caso estamos siendo coactivos ni insensibles con su situación (la empatía, al fin y al cabo, representa un camino de ida y vuelta en las relaciones interpersonales; y cuando no hay equilibrio en este punto, los vínculos se pervierten hasta llegar a la tiranía del “presuntamente más débil”). No olvidemos esto: el control de la casa y de las condiciones de convivencia es nuestro o debe serlo. Además, en cualquier caso, estamos estableciendo un sistema persuasivo o disuasorio, en virtud del cual, nosotros y el paciente, mejoraremos… con nuestra colaboración. Si se niega a eso habrá optado por continuar solo… sin nuestra colaboración: al menos nosotros, como grupo convivencial, mejoraremos, o no empeoraremos, ni resultaremos lastrados.

– Y aunque no es el objeto de este texto, no podemos olvidar que en todo este proceso es capital la participación de los profesionales. Porque el paciente está enfermo sin duda, por eso no le exigimos que “se cure solo”, y sí que se ponga en tratamiento bajo asistencia profesional. Esto es fundamental: le instamos a acudir a terapia y a seguir escrupulosamente las pautas e indicaciones de los técnicos especializados en el abordaje de su problemática.

– De otra parte, y a lo largo de nuestra experiencia hemos sido reiteradamente impelidos por numerosos familiares de los que orientamos con este argumento: “es que no es tu familiar; es fácil hablar desde tu posición (la nuestra como técnicos)”. No, no es nuestro familiar… y tampoco es fácil hablar desde esta posición. Para todos los que de alguna manera estamos implicados en esto, nada es fácil. Pero debemos ubicarnos, cada cual en nuestro sitio, y colaborar como un equipo extenso. Precisamente es el técnico el que puede ayudarle a usted a vencer la barrera (o el bloqueo) de sus emociones para tomar las decisiones correctas. Y también, y si las cosas no salen como deseamos, para ayudarle a atravesar la amarga senda de la frustración.

– Recuerde que ninguna persona adulta puede ser “gratuitamente” responsable de lo que unilateralmente haga otra persona adulta. Del mismo modo, la aplicación de consecuencias se rige por el “principio de contingencia”: en función de mi comportamiento diferencial “consciente y orientado” asumo el rango de consecuencias conocidas que a él se asocian. No es infrecuente que algunos de nuestros pacientes en tratamiento en recursos residenciales aludan al hecho de que nosotros “les hemos expulsado”. Eso es legítimamente (y legalmente) imposible.

Conocido por todos el sistema de normas y sanciones, y tras reiterarse en comportamientos tipificados como sanción grave o muy grave, el resultado es otro: él ha provocado su expulsión; esa ha sido su elección. Debe, por tanto, responsabilizarse de eso (de hecho, hay un significativo número de pacientes que prefieren resultar expulsados a abandonar voluntariamente, ante la posibilidad de achacar la responsabilidad a un agente externo respecto de la interrupción de su tratamiento; y lo peor de todo: este esquema afecta incluso a algunos técnicos con los que hemos tenido ocasión de colaborar… “¿no le iréis a expulsar…?” “¿nosotros…?”; véase pues, que cuando uno antepone algo de su propia mismidad pierde la referencia).

– Si lo observamos de otra forma quizá lo veamos más claro: no estamos haciendo otra cosa que aplicar los mismos criterios educativos que utilizamos con los menores cuando los educamos (probablemente lo mismo que hicimos en su día; y que creemos se hizo mejor de lo que ahora se hace por las nuevas generaciones de padres. Aunque esto es muy discutible, nos consta). Se trata pues, de reconquistar terreno perdido. Y sí se puede intentar.

– Pero si no se lograra, no será porque no hayamos hecho todo lo que esté en nuestra mano. Y créannos, este no es “el consuelo del tonto”. El esfuerzo propio desplegado al extremo no garantiza el resultado, sin duda, pero sí la conformidad con uno mismo: o lo que es igual, más de la mitad de nuestra satisfacción personal íntima. En este sentido, podemos volver a dar la vuelta a nuestro planteamiento: a lo largo de nuestra exposición no solo no estamos promoviendo el ejercicio de un derecho, sino que estamos estimulando al cumplimiento de un deber. Porque el hecho de que el grupo familiar se defienda a si mismo respecto de las agresiones de “un otro” (propio o ajeno) es una obligación. Todo lo contrario, lejos de contribuir a que el paciente mejore, implicará un riesgo evidente de desmembramiento traumático de la unidad familiar.

– En resumen, no proceder en este sentido, o mejor (y más prudente), proceder en el contrario, no solo es negligente y poco práctico, sino que además es injusto.

Por último, queremos señalar que somos conscientes, y esperamos que ustedes nos concedan esto, de que ésta se trata de una exposición general que difícilmente puede amoldarse a su caso, aunque no obstante pretendemos que les sirva de guía y orientación con el fin de que puedan ustedes mejorar la situación en casa, o asuman al menos, que han de descartar algunos caminos por ser manifiestamente erróneos. En este sentido, nos conformamos con que este documento les haya servido de inspiración o soporte para cambiar las cosas; o quizá, como apoyo, para seguir por el buen camino.

Publicado por Raúl Izquierdo