Hemos recibido tantas notas de agradecimiento que queremos compartirlas con todos vosotros.

    

 

Raúl Izquierdo Muñoz. Psicólogo. Coordinador Técnico. Asociación DUAL.

INTRODUCCIÓN

En el presente artículo nos hemos propuesto reflexionar acera de tres aspectos básicos directamente relacionados con la labor terapéutica y su repercusión sobre el paciente: el diagnóstico clínico, la interiorización funcional que de él hace el sujeto y la consecuente asunción de conciencia de problema.

Para ello, nos detendremos en analizar dos modelos de diagnóstico diferentes, el categorial y el dimensional, considerando de forma transversal sus implicaciones sobre la identificación del paciente y la optimización de la conciencia de “enfermedad”, para finalmente proponer una solución a los handicaps que ambos plantean.

EL DIAGNÓSTICO

Tal y como hemos comentado extensamente en diversos espacios, la ya de por sí compleja tarea del diagnóstico en psicopatología se complica aún más en el caso de la Patología Dual. No obstante y aunque realizaremos en adelante una reflexión técnica sobre este particular, no podemos dejar de manifestar que la vinculación clínica del trastorno por uso de sustancias y la presencia de enfermedades mentales dificulta en grado sumo la posibilidad de ajustar el diagnóstico clínico. De hecho, coincidimos con numerosos técnicos en destacar la importancia de que el paciente permanezca abstinente a tóxicos durante un tiempo suficiente (que variará en función de cada personas, pero que estimamos entre un plazo mínimo de tres meses y un periodo óptimo de seis), pueda permanecer en un entorno estable y controlado (preferentemente con supervisión clínica) y se adhiera correctamente a las pautas del técnico.

En cualquier caso y por acotar el denso aspecto del diagnóstico, aquí nos centraremos en el análisis somero del modelo categorial frente al dimensional, desde su origen y naturaleza hasta las repercusiones que en la práctica tiene para el paciente y los técnicos el uso de uno u otro.

DIAGNÓSTICO CATEGORIAL

De una manera breve y sintética podríamos decir que el diagnóstico categorial es aquel que asimila un conjunto de síntomas a una configuración diagnóstica concreta en función de una serie de ítems.

La tradición de este modelo diagnóstico en psicopatología es claramente médico – psiquiátrica, ya que asume la correspondencia directa entre la observación de una determinada fenomenología patológica y la asignación de una categoría diagnóstica diferenciada (o que al menos “se supone” que lo es).

Entre sus implicaciones encontramos las siguientes:

– Resulta altamente económico, en la medida en que toda vez que se ha identificado un determinado diagnóstico se le asigna un paquete de tratamiento. Y esto a priori no solo no es negativo sino que resulta altamente beneficioso para los sistemas de salud pública, en los que un médico debe atender a un ingente volumen de pacientes. De hecho, todos hemos sido tratados alguna vez (o la mayoría de las veces) de este modo: nos duele la garganta, tenemos fiebre y nos encontramos mal; el médico nos explora la faringe y observa que está notablemente irritada y que además tenemos puntos de pus en las amígdalas: diagnóstico, “amigdalitis”; tratamiento, antibiótico y analgésicos. En cuestión de pocos minutos hemos sido diagnósticos, se nos ha prescrito un tratamiento adecuado en consecuencia y en unos días estaremos completamente repuestos. Sería absurdo pensar que el médico deba hacernos un chequeo completo ante la “parsimoniosa” evidencia de que aquello no es más que una amigdalitis. Este modo de proceder, permite además que durante su jornada atienda a decenas de pacientes tan necesitados de su atención o más, que nosotros. Y sin lugar a dudas esta es una “enorme ventaja” del modelo de diagnóstico categorial.

– No obstante, sí es cierto que la categoría diagnóstica no ofrece información sobre las diferencias individuales entre pacientes igualmente diagnosticados. Y esto que en el caso de una amigdalitis puede resultar relativamente banal (y solo relativamente, porque no es lo mismo una infección de garganta para un fumador que para un no fumador, cara a su pronóstico) no lo es en absoluto en psicopatología, y mucho menos en Patología Dual. De hecho, en nuestra práctica profesional un determinado diagnóstico nos orienta más por lo que excluye que por lo que incluye. El hecho de leer en un informe que dos pacientes poseen diagnóstico de “Esquizofrenia Paranoide”, nos aporta poco en relación a la clínica diferencial entre ellos. Tanto es así que pueden mostrar perfiles clínicos completamente diferentes (incluso dando por bueno que el diagnóstico es completamente correcto para los dos). Uno de ellos puede sufrir más deterioro que el otro o mayor reefractariedad a la pauta psicofarmacológica, por ejemplo. Y aún nos quedaría incluir el factor “uso de sustancias”…

– De otra parte ya hemos mencionado en numerosas ocasiones, que el modelo categorial exige una gran capacidad de discriminación y ajuste, básicamente porque si nos equivocamos de diagnóstico nos equivocamos de tratamiento, lo que puede tener consecuencias iatrógenas (es decir, contraterapéuticas). Sin resultar excesivamente frívolos y con el único ánimo de ilustrar, este hecho representa la principal línea argumental de algunas series de televisión basadas en el trabajo de médicos que se enfrentan a enfermedades raras. En éstas podemos ver como la muestra sintomatológica “engaña” al médico que hierra en su juicio estableciendo un diagnóstico inadecuado que compromete la salud de su paciente. Ahora bien, sin especular con alarmismos televisivos sí es posible en psicopatología confundir un diagnóstico con otro e iniciar una intervención prescriptiva inadecuada. Por eso resulta fundamental la realización de un correcto seguimiento longitudinal.

Ahora bien, si el diagnóstico resulta una tarea compleja en el tratamiento psicopatológico tradicional, en el caso de la Patología Dual representa uno de sus principales “Talones de Aquiles”. Básicamente porque como en las series de televisión basadas en el diagnóstico médico, la muestra sintomatológica “confunde” al técnico, circunstancia que a todos los que nos dedicamos a esto no nos sorprende en absoluto porque ya sabemos que el uso de sustancias (y no solo el uso de sustancias) encubre o exacerba sintomatología propia de un cuadro de base existente o inexistente, según el caso. Para compensar este efecto el técnico necesita información y control, elementos de los que demasiadas veces carece debido a la problemática inherente a este grupo de pacientes.

– Por otro lado, el modelo categorial implica la exploración prioritaria de áreas patológicas y solo en segunda instancia y de forma ocasionalmente complementaria, la valoración de capacidades conservadas o potencialidades presentes, con el fin de ponderar el impacto dañino provocado por la enfermedad. Para expresarlo de una manera más llana: se busca lo mórbido, se localiza lo enfermo… y se trata. Sin embargo, esto que favorece la economía del modelo representa un sesgo hacia lo parcial en la observación holística del sujeto, descuidando así las potencialidades como factor activo de mejora.

De este modo, tanto médico como paciente aceptan una connotación marcadamente “negativa” de la relación terapéutica que se mantiene mientras existe el perjuicio o se intensifica cuando este aumenta de gravedad. Aunque desde la lectura más simple y absolutista esta conclusión pueda conducir a algún lector a “escandalizarse” desde su visión pragmática, en psicopatología este hecho no está exento de matices. Tanto es así que en nuestra práctica hemos podido observar la resistencia de algunos pacientes a acudir a sesión porque identifican que se trata de un espacio “para hablar de problemas”, o lo que es lo mismo, para referirse a lo malo de forma casi obligatoria.

Y es que a menudo, el modelo de tratamiento basado en el diagnóstico categorial se asimila al de gestión puntual de la patología mientras ésta permanece activa o cuando se agudiza, sin que tenga sentido atender al sujeto que la padece cuando éste se encuentra en proceso de recuperación inminente o una vez que ha resuelto su problema. Esta tradición en la que colaboramos todos ha calado dentro de nuestra cultura y, sin duda, no surge como consecuencia de este formato de metodología diagnóstica, sino que se debe más bien a una interpretación cultural del tratamiento de las patologías o incluso, y si cabe, de las “reparaciones” (en este último caso, existen numerosas personas que no entienden porque han de someter a revisiones a su coche o a ellos mismo cuando “todo va bien”; o lo que es lo mismo “cuando – parece – que nada mal”).

– En otro sentido, y esto sí es debido a la tradición médica (calando de nuevo en la cultura), el sujeto asume un rol pasivo que queda marcado en la propia definición de “paciente” que acepta casi de inmediato su rol de “enfermo”. De esta forma si hay un paciente, hay otro – o algo – que es agente (si algo es pasivo sobre ello recae la acción de algo activo), lo que repercute directamente en la implicación del “enfermo” en su tratamiento. Del mismo modo y por exclusión, si algo es pasivo, entonces no es activo. Analicemos, pues, sus implicaciones.

Proponíamos antes el ejemplo de la amigdalitis como paradigma frecuente de un diagnóstico realizado en un sistema de atención sanitaria masiva. Pero no nos hemos detenido a analizar la respuesta del paciente una vez que obtiene las recetas con las que recibirá tratamiento y oye (y tal vez no escucha) los consejos que por protocolo le ofrece el médico (evite fumar, no tome bebidas frías, beba mucho líquido…). Pues bien, conocemos infinidad de casos en los que el “paciente” porta su receta camino de la farmacia con un cigarrillo encendido y se encomienda a la noche y al antibiótico para funcionar a pleno rendimiento al día siguiente (sin dejar de fumar, por supuesto, y sin abandonar sus hábitos rutinarios). Y esto sucede por un fenómeno de “desimplicación” o “enajenación” con respecto a la patología: sufro una infección – ajena a mi – y tomo un antibiótico que – de forma enajenada con respecto a mi – ejercerá su función resolviendo el problema. De esta forma “nada depende de mi” y por tanto “nada especial debo hacer”. Aquí el sujeto pasivo es el enfermo y el activo “la cosa”, es decir, el medicamento que extermina al mal que sufro (que transitoriamente está en mi, pero con independencia de mi).

Señalábamos hace un instante que si algo es pasivo, entonces no es activo. No, no lo es, ni lo pretende. Pero sería interesante que atendiéramos a esos consejos del médico que obviamos una vez que disponemos de la receta: porque si evito fumar acelero y mejoro mi recuperación, porque si me esfuerzo por ingerir más agua que de costumbre hidrato la garganta y porque si eludo la ingestión de productos fríos reduzco la probabilidad de recidiva. Pero todos, por rentabilidad, preferimos ser pacientes… aunque no tengamos nada de paciencia!

– Otra consecuencia directa de este modelo y que destacamos en el título del presente artículo, tiene que ver con la identificación del sujeto y la asunción de conciencia de problema.

El modelo de diagnóstico categorial promueve el fenómeno de la identificación con la categoría diagnóstica, y esto es especialmente visible en psicopatología por contraposición a otros sectores de la medicina, circunstancia de la que no solo participa el propio enfermo sino el resto de la sociedad. Los que trabajamos en este sector estamos muy acostumbrados a ver como un paciente diagnosticado de Esquizofrenia se identifica a sí mismo como “esquizofrénico”; sin embargo, y reduciendo al absurdo el ejemplo de la amigdalitis, nadie con esa enfermedad se identifica (para sí y para otros) como “amigdalítico”. Pero lo mismo hacen los medios de comunicación: si un sujeto mata a su pareja y no tiene diagnóstico psiquiátrico se habla de “un asesino”, pero si además posee historial psiquiátrico o diagnóstico de Esquizofrenia se dice que “un esquizofrénico ha matado a su pareja” (sin que nadie se cuestione si ese acto está mediado, o no, por su patología, situación clínica a la que nadie aludiría si el asesino fuera diabético o trasplantado del corazón).

Podríamos pensar que la identificación podría depender del curso de la patología, es decir, si es crónica o aguda. Nada más lejos de la realidad: podríamos poner el ejemplo del Astigmatismo (nadie va por la vida identificándose como “astigmático”), pero incluso podríamos superarlo con el del Lupus Eritematoso o la Esclerosis Múltiple. Nadie duda de la presencia cotidiana y la importancia que estas enfermedades tienen para aquel que las sufre, pero estos pacientes tienden a identificarse como “afectados de” y no como “escleróticos” o “lupíticos”.

No obstante en psicopatología todos tienden a asumir la “categoría diagnóstica” como seña original de identidad. Afirmaciones como “soy esquizofrénico” o “soy bipolar”, están a la orden del día en nuestros trabajos. Esta necesidad de “ser” o “no ser” a veces llega a extremos insospechados en la relación con nuestros pacientes con Patología Dual: muchos de ellos nos interrogan acerca de qué pensamos nosotros que ellos tienen, ya que han sido diagnosticados en múltiples ocasiones, y como si se les hubiera cambiado de nombre muchas veces buscan uno que aunque no les satisfaga, al menos no les haga mucho daño.

En una ocasión, pudimos presenciar como la necesidad de uno de nuestros pacientes de identificarse clínicamente (tal vez para descansar un poco), situó las cosas en un término casi grotesco: el paciente nos comentó “estoy muy contento porque dice mi psiquiatra que ya no tengo Esquizofrenia que lo que ahora tengo es un Trastorno de la Personalidad” (!?).

El problema reside en que por más que un paciente conozca su diagnóstico o se identifique, más o menos patológicamente con él, esto no asegura que posea una Conciencia de Problema suficiente: de lo que implica, de cómo funciona, de cómo se trata o de qué hacer para mejorar y no empeorar. Y esto es especialmente común en los Trastornos de la Personalidad, de los cuales el paciente desconoce por completo su fenomenología (y le cuesta separar, claro, porque no consigue entender, y casi nadie le explica, que más que “él en sí mismo” el problema es “cómo es él”). Pero sobre la conciencia de problema hablaremos más detenidamente en adelante.

Así las cosas, sería oportuno que tanto el colectivo de pacientes psiquiátricos, como el de los técnicos que los atendemos, y la sociedad en general, hiciéramos un esfuerzo por trascender este fenómeno metonímico, que es tomar el todo por la parte, y que por definición desvirtúa nuestra percepción de la realidad y aleja a estas personas de la posibilidad de sentir y hacer sentir que son ciudadanos de pleno derecho.

– Por último y para concluir con el análisis del modelo de diagnóstico categorial, debemos reconocerle una última e incuestionable ventaja: permite agilizar la comunicación entre profesionales y orienta la exploración de otros especialistas (ya sea por exclusión o por inclusión como mencionábamos antes).

Este aspecto aumenta de forma exponencial su rentabilidad cuando el paciente recibe asistencia en varios dispositivos que han de coordinarse entre sí o siempre que este se vea sometido a múltiples derivaciones entre dispositivos.

DIAGNÓSTICO DIMENSIONAL

En cuanto al modelo de diagnóstico dimensional podríamos decir que es aquel que evalúa una serie de áreas estratégicas detectando déficit y potencialidades desde un punto de vista funcional.

Partiendo de una tradición más psicológica encuentra una expresión práctica evidente en los modelos de rehabilitación psicosocial y en todas aquellas metodologías de intervención que requieren de un análisis o evaluación funcional del sujeto.

Al igual que el anterior, plantea varias implicaciones de entre las que destacan:

– Resulta mucho más costoso establecer “diagnósticos”, y se incrementa la heterogeneidad clínica hasta niveles casi absolutos ya que lo que se obtiene es un perfil funcional individual para cada caso, lo que inevitablemente obliga a diseñar tratamientos individualizados para cada uno de ellos. Así las cosas, se realiza un “tratamiento” a la carta en función de cada paciente, situación que compromete la asistencia masiva en breves periodos de tiempo.

– En este caso, las fases de evaluación e intervención se solapan, ya que se diseñan Planes Individuales de Intervención, lo que hace preciso someter la estrategia técnica a una evaluación continua y a revisiones sucesivas, para proceder a realizar cuantas correcciones técnicas sean oportunas a lo largo del seguimiento longitudinal. Este aspecto también aumenta el coste del modelo en cuanto a la inversión de recursos técnicos y humanos.

– En todo caso, sí corrige el sesgo hacia lo patológico ya que posibilita una evaluación global y completa del sujeto trascendiendo la exploración exclusivamente mórbida. De este modo, atiende tanto a lo dañado como a lo conservado, para diseñar estrategias que permitan restablecer el equilibrio. Este aspecto se aprecia desde la práctica en todos los formatos de rehabilitación para personas con discapacidad (ya sea física, orgánica, psíquica o sensorial). En estos casos los técnicos no se centran tanto en el daño o el déficit y sí en lo conservado o la potencialidad de desarrollo: el daño se da por conocido y consumado, y es el momento de compensarlo o mejorarlo con los recursos disponibles actuales o futuros.

Para ilustrar esto, podemos poner un ejemplo relativamente frecuente en nuestra práctica profesional: algunos pacientes con Patología Dual gozan de buena salud física y muestran cierto interés por el desarrollo de actividades deportivas: en este caso se les estimula para que acudan a un gimnasio, lo que nos permite mejorar numerosos aspectos como por ejemplo, el drenaje de la ansiedad de base, la autoestima, la constancia, la competencia interpersonal y la propia salud física a la vez que la prevención de recaídas, ya que el deporte es una actividad incompatible con el uso de tóxicos (excluyendo como tales a los esteroides en el contexto de pacientes afectados por Vigorexia, que en principio no es el caso). Ni que decir tiene que el hecho de reducir la ansiedad de base aprovechando una facultad conservada tiene una repercusión eminentemente clínica ya que previene la posible activación puntual de determinada sintomatología psicótica. De este modo observamos como desde el modelo dimensional, el uso de lo conservado mejora lo mórbido o deficitario, mientras que en el modelo categorial más clásico el paciente recibe un bloque psicofarmacológico consecuente con su diagnóstico acompañado de varios consejos del técnico en relación a su enfermedad (y no a lo “no enfermo”).

– Por lo mismo, la posición del paciente cara al tratamiento es necesariamente “activa” lo que garantiza su implicación. No se trata ya de un sujeto pasivo sobre el que recae o sobreviene una enfermedad y al que se le manda un tratamiento farmacológico que debe ingerir y que le ha de obrar sin que él tenga nada, o poco, que hacer. En este formato, el “paciente” se implica desde la propia fase de evaluación colaborando activamente en las técnicas de exploración y participando incluso en el diseño de su plan de tratamiento. Efectivamente luego “ha de hacer” porque de su acción depende buena parte del éxito terapéutico.

Esta implicación sostenida en el tiempo tiene un reflejo inmediato y mantenido sobre la asunción de conciencia de problema. El paciente se va conociendo a sí mismo en su faceta dimensional, de entre cuyos elementos hay algunos patológicos y deficitarios, y otros conservados o susceptibles de desarrollarse. Puede llegar a saber “cómo es él”, o mejor “cómo él funciona” para ir ganando terreno en el plano de la “autonomía” y la “autogestión”, como objetivo prototípico de cualquier programa de rehabilitación.

– Del mismo modo se previene el fenómeno de la identificación con la categoría diagnóstica ya que no existe denominación como tal y sí, y en cambio, un análisis funcional de dimensiones. Este plano de lo nominal (por la categoría diagnóstica) frente a lo funcional (por las dimensiones dinámicas que perfilan la situación del paciente) es en el que se dirime la identificación o no del sujeto con su situación clínica.

De hecho connotamos como negativo o indeseado el fenómeno de la identificación por sus implicaciones estigmatizadoras y escasamente movilizadoras del sujeto con respecto a su situación. Por eso resulta especialmente atractiva la estrategia dimensional desde la observación de este aspecto: el paciente se fija en sí mismo como sujeto cuya configuración funcional consta de potencialidades y de limitaciones; como todo el mundo, igual, lo que favorece extraordinariamente la asunción de conciencia de problema y la motivación cara al tratamiento.

– No obstante y por otro lado, este modelo plantea una seria limitación en el área de la comunicación entre profesionales, ya que exige la elaboración de informes excesivamente tediosos para cada caso. De hecho, en nuestro desempeño laboral hemos llegado a recibir informes de pacientes que superaban los veinte folios de longitud, lo que no solo, y si se nos permite la broma, va en contra del medio ambiente (se destruye toner y papel), sino que sobre todo implica una exhaustiva tarea de expresión elaborativa por parte del emisor y una gran inversión de tiempo para el lector.

MODELO COMBINADO: UNA SOLUCIÓN “TÁCTICA” DE COMPROMISO

Tras el análisis hasta aquí desarrollado y en función de nuestra experiencia, proponemos un modelo que combine las ventajas de uno y otro, minimizando los evidentes handicaps que cada uno de ellos plantea. Con esto tratamos de mejorar tanto la fase de diagnóstico como la de intervención.

De este modo sí se utilizan categorías diagnósticas para facilitar la ubicación técnica entre profesionales (se trata de un abordaje clínico de “trastienda”), pero también se evalúan áreas deficitarias y potenciales.

No obstante matizaremos un poco más la naturaleza del modelo combinado:

– Cuando antes señalábamos que se utiliza la categoría diagnóstica para facilitar la ubicación técnica entre profesionales, queríamos señalar que el uso de esa categoría se circunscribe a la agilización de la comunicación entre las personas encargadas del tratamiento, y que esto se hace para contextualizar la clínica del caso, o lo que es lo mismo para orientar al compañero, quizá en la fenomenología que incluye pero sobre todo en la que excluye (es decir, si manifestamos que el paciente posee, por ejemplo, un único diagnóstico de Esquizofrenia Paranoide, estamos descartando que padezca cualquier otro cuadro parecido o no –especialmente del Eje II-, de modo que le orientamos para encontrarse la clínica de base prototípica; a pesar de que tendremos que ampliar esa información de modo dimensional).

Se trata de una tarea de “trastienda” ya que la misma comunicación diagnóstica nominal que empleamos entre técnicos no será la que utilicemos para dirigirnos al paciente. Esto no implica que se le oculte su denominación clínica, pero sí que ni la intervención, ni la comunicación con él, se apoyan en ese concepto.

– Por otro lado, realizamos un análisis de dimensiones funcionales básicas de rango clínico y psicosocial, lo que nos permite indagar acerca de áreas estratégicas de cara al diseño de su Plan Individual de Rehabilitación. Esto sí debe ser algo nítidamente visible y explicitable en la relación terapéutica con el paciente, que además colabora aportando sus propios objetivos ya sean de rango clínico o, más frecuentemente, de naturaleza psicosocial.

Por todo ello el paciente debe recibir una devolución clínica de naturaleza descriptiva obviando la “simple y llana” enunciación nominal de su diagnóstico. Sobre este particular hemos tenido oportunidad de comprobar su eficacia, especialmente, en el trabajo inicial con pacientes que conocen su diagnóstico de “Trastorno de la Personalidad”, pero que desconocen en qué consiste concretamente. En estos casos solemos trascender la denominación de modo que le planteamos de forma interrogativa sobre si “él ha tenido problemas graves con los demás, sus cosas, y consigo mismo” (se trata de problemas que se repiten una y otra vez, porque lógicamente están altamente condicionados por las características del Trastorno de la Personalidad “chocando” con un ecosistema global en el que no logra “integrarse”).

Este modo de proceder puede ilustrarse también con el ejemplo que poníamos más arriba cuando un paciente se mostraba enormemente satisfecho tras haber entendido que su psiquiatra le “rebajaba” el diagnóstico de Esquizofrenia Paranoide al de Trastorno de Personalidad (no especificaba más). Esta persona nos consultaba sobre nuestra opinión en un claro intento por encontrar una sanción (para este caso positiva) acerca de la variación diagnóstica que él había creído recibir.

Normalmente trascendemos el hecho diagnóstico para centrarnos en la fenomenología: “lo importante es aquello sobre lo que llevamos tanto tiempo trabajando: qué pasa cuando discutes con tu familia; por qué y cuándo sientes que la gente te quiere hacer daño; qué ocurre cada vez que te enfrentas a una situación nueva; qué estrategias puedes utilizar cuando piensas que tus compañeros hablan negativamente sobre ti…”. Todo esto posibilita que el paciente recupere capacidad operativa y trate de obtener control sobre sí mismo en relación a las cosas (las propias y ajenas, claro).

Esto mismo nos conduce a una nueva reflexión no desarrollada antes con respecto al poso cultural que el modelo de diagnóstico e intervención categorial deja en el conjunto de la sociedad. La tradición médica (decimos “médica” desde un punto de vista meramente descriptivo, ya que esto no se lo reprochamos tanto – o nada – al médico como sí al paciente), nos hace preguntarnos a todos sobre el fenómeno de la curación. Aquellos que estamos implicados de alguna manera en la atención a personas con problemas de salud mental o de drogodependencias somos interrogados por otros ajenos a esta labor acerca de la posible curación de este grupo de pacientes. No es, en absoluto, inusual que se nos cuestione, de forma más o menos manifiesta, sobre la realidad de que “si no se curan para qué los tratas”. Y esto sucede especialmente en el área de las drogodependencias donde el común de la población tiende a identificar al adicto con “un vicioso que se lo ha buscado”. Allí donde el enfermo mental genera rechazo por el temor que infunde (normalmente “por miedo a lo desconocido” o “a lo presuntamente incierto o imprevisible”, – por eso, y solo por eso, infunde temor; sino estimularía la lástima, nada sana para nadie, por cierto -), el drogodependiente genera rechazo por ser (de forma igualmente presunta) irresponsable o excesivamente hedonista. Habría que reflexionar acerca de cómo nuestros valores culturales introyectados afectan a nuestro juicio (sobre todo si nos dedicamos como técnicos a la atención de estos colectivos).

Cuando alguien nos pregunta acerca de la curación, está sugiriendo algo así como que algo que está enfermo sane y se restituya en plenitud, o lo que es lo mismo, que lo malo que antes era bueno, vuelva a ser tan bueno como era antes de malearse. En principio este concepto es plenamente arcaico, y además arbitrariamente desigual, ya que a nadie se le ocurriría cuestionarse que una enfermedad crónica sea abandonada por incurable (porque resulte imposible restituir plenamente su “sana” condición anterior). Desde la faceta más “didáctica” de nuestra labor asistencial nos vemos a menudo obligados a poner ejemplos de este tipo: “entonces, ¿debemos, o no, tratar a los enfermos de Diabetes, o de Esclerosis Múltiple, o de Síndrome de Crohn…?”. Tras esto la gente entiende, pero no acaba de comprender. Básicamente porque desconfía de unos enfermos y no de otros. Pero debemos aparcar aquí un apasionante debate que se aleja del objeto del presente escrito.

Las consecuencias derivadas de interiorizar (o anhelar) el concepto de “curación” tienen una repercusión directa sobre el propio paciente que a menudo nos pregunta acerca de sus opciones de resultar curado. Ante eso, y de forma sintética, volvemos a trascender el concepto: “se trata de mejorar, de eso se trata, y de estar razonablemente bien”; básicamente porque “nadie se cura de sí mismo” y esa la idea hacia la que debemos dirigir nuestra devolución técnica. Porque hablamos del sujeto global y no solo de su patología; porque hablamos de “todo” y no solo de “parte”. Desde este planteamiento es muy posible que hayamos dispuesto las bases para empezar a trabajar sin falsas expectativas.

Con todo estamos combinando ventajas de uno y otro modelo sin despreciar ninguno de los dos, porque uno nace de una tendencia nítidamente absolutista y el otro relativista. Por eso se trata de combinar lo absoluto y lo relativo, para que ni lo absoluto se tan tremendamente absoluto, ni lo relativo tan inasequiblemente relativo.

Se trata entonces de asistir al paciente de forma global atendiendo sobre todo a sus recursos disponibles pero sin dar de lado sus áreas “`patológicas”, “afectadas” o «deficitarias”.

Por concluir de forma sintética: entre técnicos daremos peso prioritario a la categoría y nos apoyaremos en el complemento dimensional para enriquecer lo primero, y con el paciente hablaremos de fenómenos, conjugando lo descriptivo y lo operativo, obviando la categoría o refiriéndonos a ella en fases avanzadas de tratamiento, solo a demanda de él y de forma preferentemente tangencial.

CONCLUSIONES

A lo largo de este documento hemos disertado acerca de dos modelos de diagnóstico cuyas consecuencias tienen un inmediato reflejo en la consiguiente estrategia de intervención. Esto no solo afecta a la labor terapéutica entre técnico y paciente sino que penetra conceptualmente en nuestro modo cultural de entender la relación asistencial entre una y otra parte, hasta el punto de que el hecho de recibir un determinado diagnóstico o ser tratado de una determinada manera tiene implicaciones incluso de pronóstico, afectando a la identificación del paciente con su patología así como a la resonancia de su contexto relacional de referencia, a su propia conciencia de problema o a la capacidad de involucrarse de un modo más o menos activo en su propia recuperación.

Aunque ambos modelos son muy diferentes y proceden de tradiciones asistenciales distintas, hemos logrado conciliar las ventajas de uno y otro con el único afán de superar sus déficit y proponer un modo más potente de diagnóstico – tratamiento en múltiples niveles. Y si bien es verdad que tratamos de ofrecer una alternativa procedimentalmente práctica, nos interesa más plantear una reflexión acerca de algunos principios metodológicos de base.

A pesar de las notables limitaciones de este formato de análisis, confiamos en que esta disertación haya resultado de su interés y le haya inspirado para platearse nuevas cuestiones vinculadas a la relación terapéutica o para abrir nuevas líneas de debate con sus compañeros. Para nosotros ha resultado un trabajado intenso pero enormemente gratificante. Tanto es así que hemos encontrado nuevos elementos con los que desarrollar futuras reflexiones.
Publicado por Raúl Izquierdo

Raúl Izquierdo Muñoz. Psicólogo. Coordinador Técnico. Asociación DUAL.

Blanca Álvarez del Manzano. Psicóloga. PAT Dual. Asociación DUAL.

INTRODUCCIÓN

Para el presente mes, y profundizando en el esfuerzo de sistematizar aspectos relevantes del tratamiento de pacientes con Patología Dual, hemos decido presentar un análisis sobre los Factores de Riesgo y de Protección frente a posibles recaídas. A través del presente documento, propondremos los que para nosotros son elementos claves en este sentido y que, no obstante, se pueden glosar de otro modo, aunque estimamos que los aquí expresados son, sin lugar a dudas, esenciales.

Inspirados en nuestra labor asistencial de naturaleza clínica y psicosocial, hemos intentado describir cuáles son Factores de Protección y cuáles de Riesgo, para posteriormente realizar una matización en cada uno de estos aspectos. Probablemente, estos elementos son “viejos conocidos” en la literatura relativa a la Rehabilitación Psicosocial de otros grupos de pacientes y de hecho debemos reconocer aquí que nuestro enfoque es herencia de esta labor asistencial desarrollada anteriormente en el abordaje rehabilitador de personas con trastornos mentales graves (Psicosis fundamentalmente, y en especial Esquizofrenia). Aunque debido a la mutua implicación del problema mental y el de drogas, esta área también queda sujeta a numerosas matizaciones.

Para iniciar nuestra exposición, proponemos una breve y sintética conceptualización acerca de aquello a lo que queremos referirnos:

– De este modo, por Factores de Protección entendemos todos aquellos elementos que promueven y garantizan la estabilidad a corto, medio y largo plazo de la situación clínica y psicosocial del paciente.

– Por el contrario, los Factores de Riesgo serían aquellos otros agentes que potencialmente son susceptibles de generar un desequilibrio y que, en consecuencia, aproximan al paciente o lo sitúan en una posición de mayor vulnerabilidad frente a una posible recaída.

Tanto unos como otros, pueden relacionarse con:

– Variables vinculadas al propio individuo: aptitudes, actitudes y despliegue comportamental.

– Agentes externos al paciente, que pueden variar desde el propio grupo convivencial de referencia hasta los profesionales que le asisten.

– Coyunturas situacionales y / o de soporte social.

Antes de pasar a su descripción pormenorizada debemos recordar que aunque una gran parte de estos factores tienden a ser universales (son en general válidos para todo el conjunto de pacientes) algunos de ellos podrían cambiar de signo en función de cada sujeto (por ejemplo, el entorno familiar tiende a ser un factor de protección en la mayoría de los casos, sin perjuicio de que en otros se configure como factor de riesgo), y otros son claramente idiosincrásicos para cada sujeto. Dimensionados de otro modo, podemos observar que algunos son de naturaleza intrínseca, es decir, dependen básicamente del paciente (como las actitudes y la expresión comportamental), mientras que otros son netamente extrínsecos (el paciente posee escaso o nulo control sobre ellos, como la obtención de un puesto de trabajo o la adquisición de un alojamiento económicamente asequible).

En todo caso, se trata de elementos que son moldeables y por eso podemos trabajar sobre ellos de forma operativa, ya que el propósito de nuestro abordaje es crear condiciones de seguridad que deben ser dispuestas desde las fases iniciales de tratamiento y cuya adquisición debe secuenciarse bajo supervisión técnica.

FACTORES DE PROTECCIÓN

Como señalábamos antes, son los elementos que potencian y garantizan la estabilidad del paciente con Patología Dual. Estos son:

• Adherencia al tratamiento psicofarmacológico.

El adecuado seguimiento de la pauta médica, es una condición indispensable tanto para el inicio de un tratamiento exitoso en Patología Dual, como para asegurar la estabilidad clínica a lo largo del tiempo. Evidentemente está relacionado con la conciencia de problema y depende de que el sujeto disponga de un nivel adecuado de información sobre esta área del tratamiento.

Para potenciar la Adherencia es fundamental que el paciente disponga de canales de comunicación con su médico, de modo que pueda consultarle cualquier circunstancia relativa a la medicación, sin vergüenza ni pudor. Y decimos esto, porque a menudo los pacientes se ven tentados a abandonar por su cuenta el tratamiento psicofarmacológico ante la aparición de efectos indeseados que resultan vergonzantes. Con relativa frecuencia, por ejemplo, los varones sufren problemas de erección o eyaculación que comprometen su autoestima o su sensación de virilidad, situación que vinculan, acertadamente en ocasiones, con la toma de alguno de los medicamentos, pero que tienen dificultades para comunicar a su médico, a menudo por pudor. Por ello, es importante que exista una comunicación abierta y fluida entre paciente y médico, ya que este tipo de problemas pueden resolverse cambiando de fármaco o utilizando algún otro corrector. De hecho, siempre es mejor hablar con el médico que leer autónomamente el prospecto, ya que él nos puede ayudar a discriminar qué es debido a qué, y aportar soluciones sin necesidad de cesar en la toma de una medicación que resulta indispensable para la consecución y el mantenimiento de la estabilidad.

De este modo, resulta fundamental ganar la confianza del paciente y establecer con él una comunicación basada en el intercambio sincero. Como ya hemos expresado en ocasiones anteriores la terapia supone un vínculo de colaboración entre dos partes: el paciente que sufre una circunstancia y aporta una experiencia vital en relación a ésta, y el técnico que posee conocimientos y dispone de herramientas para mejorar esa situación.

Por tanto, conviene hablar con franqueza y reconocer abiertamente que toda medicación genera efectos terapéuticos y es susceptible de provocar efectos indeseados. Y la gama de estos es muy extensa aunque no tiene porque afectar en toda su descripción (lo decimos por el impacto que no solo en nuestros pacientes sino en la población general tiene el apartado “Efectos Secundarios” en la lectura de un prospecto) ni a todos los pacientes. En cualquier caso, se puede advertir ante la posible aparición de algún determinado síntoma y, aún mejor, se debe mostrar disponibilidad para la consulta de cualquier duda, sin ningún complejo.

Pero este aspecto debe ser tratado con prudencia y por eso recomendamos al paciente que “se entienda con su médico”, ya que será el profesional quien gradúe el flujo de información y aborde, a su vez, la progresiva asunción de conciencia de problema y de necesidad de tratamiento, pero siempre a través de la comunicación.

• Cumplimiento de actividades terapéuticas y rehabilitadoras.

Si anteriormente hemos insistido en la necesidad de adherirse correctamente al tratamiento psicofarmacológico, ya que representa una condición “sine qua non” para el abordaje terapéutico de una Persona con Patología Dual, no es menos importante el adecuado cumplimiento de las actividades terapéuticas y rehabilitadoras.

Este aspecto habrá de completar una intervención global que satisfaga todas las necesidades clínicas y psicosociales del paciente. Para ello, es preciso que él mismo acepte y ejecute las distintas indicaciones que los técnicos le transmitan. Esto es especialmente relevante cuando nos referimos a Programas de Rehabilitación Psicosocial, ya que son los que nos permiten la recuperación de las áreas erosionadas o claramente deterioradas. De este modo, es importante garantizar el cumplimiento de citas y actividades, y que éstas se dispongan adecuadamente pero de la manera más intensiva posible para cada paciente (especialmente en las fases iniciales de tratamiento).

Queremos significar la especial relevancia de este aspecto, toda vez que resulta usual que, por defecto cultural, los mismos miembros de la población general tendemos a devaluar las alternativas terapéuticas complementarias al uso de fármacos. Nos explicamos: en el simple caso de patologías agudas comunes, como por ejemplo una infección de garganta, no es raro que acudamos al médico en busca de una solución farmacológica y una vez que obtengamos la receta, continuemos con nuestro estilo de vida habitual; el que es fumador se desplaza hasta la farmacia más cercana degustando (o no) un cigarrillo que acaba de encender nada más salir del Centro de Salud. Tal y como a menudo tratamos de manifestar en diversos foros, en cuanto a conducta convencional somos todos muy parecidos (por eso no todos los comportamientos se explican en base a una patología determinada, insistimos nuevamente ahora). No obstante, puede que el médico nos haya aconsejado no fumar, o no tomar bebidas frías, o permanecer en la cama y no salir a la calle, o no ir al trabajo durante al menos tres días… Pero lo hacemos, básicamente porque consideramos que de nuestra recuperación ya se encarga el fármaco. Y aunque esto será motivo de una disertación concreta y exclusiva en adelante, tiene mucho que ver con el rol cultural de “paciente” en cuanto que “pasivo” (por contraposición a su rol de activo e implicado). Apela por tanto a nuestra dimensión de irresponsabilidad más básica.

Ahora bien, si como población general no presentamos sintomatología psiquiátrica de interés (más o menos incapacitante) y obramos de este modo, es fácil concluir que aquel que clínicamente (y esto está archidemostrado en el caso de la Esquizofrenia y otros trastornos mentales) sufre de apatía (desinterés generalizado hacia las cosas), abulia (falta radical de voluntad para iniciar una acción) y anhedonia (incapacidad para experimentar placer con cosas que son generalmente placenteras o antes lo fueron), mostrará una resistencia mayor para acudir puntualmente a sus citas terapéuticas y al resto de sus obligaciones cara al tratamiento.

Por eso resulta esencial la motivación y la instigación, cuando no el acompañamiento, para que esto se produzca. Y es que, como veremos más adelante, el incumplimiento o el abandono de esta área de tratamiento puede representar el enquistamiento del déficit basal consecuencia del trastorno o suponer un indicador de un mal pronóstico frente a una posible recaída.

• Optimización de la capacidad de afrontamiento mediante entrenamiento psicosocial. Autonomía y Competencia Interpersonal.

La capacidad de afrontamiento resulta un elemento clave para la consecución de logros clínicos, la exposición progresiva a situaciones cotidianas estresantes y el mantenimiento de la estabilidad clínica y psicosocial a medio y largo plazo. La potenciación de este aspecto implica por tanto el fortalecimiento y / o el desarrollo de las competencias del paciente en su interacción con el medio. Esta estrategia es en todo punto congruente con el modelo de “Vulnerabilidad – Estrés” y con su adaptación de “Vulnerabilidad Cruzada”, aplicada a la Patología Dual.

El bloque de tratamiento en la esfera de la Rehabilitación Psicosocial debe abarcar las intervenciones que a continuación se relacionan:

– Psicoeducación / Prevención de Recaídas.
– Entrenamiento en Habilidades Sociales / Técnicas de Autocontrol.
– Psicomotricidad y /o Actividades Deportivas.
– Actividades de la Vida Diaria (básicas e instrumentales).
– Talleres Ocupacionales / Actividades Formativas.
– Rehabilitación Laboral.
– Ocio y Tiempo Libre.
– Intervención Familiar.
Las distintas alternativas terapéuticas en el contexto de la Rehabilitación Psicosocial habrán de potenciar dos elementos básicos cara a la consolidación y el mantenimiento de los logros obtenidos. Se trata de la Autonomía y la Competencia Interpersonal, cuyo desarrollo evolutivo a lo largo del proceso se configura como un parámetro básico que vertebra la progresión terapéutica.

Por Autonomía entendemos la capacidad de autogestión del paciente en los planos personal y social. Como parámetro transversal, queda incluido dentro de la definición de objetivos y su adquisición se logra de forma progresiva a lo largo del proceso rehabilitador. Es decir, casi todos los objetivos promueven la autonomía del paciente de forma más o menos directa en la interacción con su medio.

La Competencia Interpersonal apela a la capacidad potencial de relación en todos los niveles de entre los que destacan el íntimo, el familiar, el social y el laboral, entre otros. Es importante distinguirlo de las Habilidades Sociales ya que por aptitud el sujeto puede ser competente interpersonalmente y mostrar un déficit en habilidades sociales, por ausencia o por erosión, que sí es susceptible de mejora con entrenamiento.

• Disponibilidad de un adecuado apoyo familiar y social.

Un hecho inapelable en el tratamiento de pacientes con Patología Dual, viene representado porque la disponibilidad de un adecuado apoyo familiar y social, supone una garantía de éxito del proceso terapéutico y un indicador de buen pronóstico en su desarrollo y consolidación. De este modo, los pacientes que disponen de un soporte familiar integrado dentro del tratamiento mejoran más, lo hacen más rápido y mantienen por más tiempo sus logros.

La adecuación del apoyo familiar debe ajustarse en colaboración con los profesionales que asisten el caso, ya que se configura como un complemento estratégico para garantizar la estabilidad del paciente a largo plazo. Para ello, es importante articular Sesiones de Tutoría Individual con la familia, así como Grupos de Psicoeducación bajo el formato de “Escuela de Familias”, o incluso Sesiones Mixtas supervisadas profesionalmente entre el grupo familiar y el paciente.

Las Sesiones de Tutoría Individual, permiten la consulta específica de cada caso, y garantizan el seguimiento y la evaluación continua longitudinal, bajo supervisión técnica, de las estrategias convivenciales desplegadas así como la revisión de nuevas dificultades o la graduación de la intervención por parte del grupo. Se debe establecer una periodicidad, más o menos intensa en función del momento evolutivo, para su desarrollo a lo largo del tiempo.

Por otro lado, la Escuela de Familias permite, bajo formato grupal, la adquisición de conocimiento real y ajustado sobre esta realidad clínica, y sobre todo, el desvanecimiento de falsas creencias. Así mismo, se configura como un canal adecuado para la transmisión y puesta en juego dentro del grupo de familiares de afectados, de estrategias generales de regulación convivencial con el paciente.

De otra parte y de forma complementaria, las Sesiones Mixtas, a las que acude el paciente y los representantes del grupo familiar, posibilitan la mediación entre ambas partes con la supervisión del técnico. El formato que utilizamos en nuestra entidad pasa por una breve presentación general de la sesión, seguido de la entrevista secuenciada a familiares y al paciente (con orden variable en función del caso) a través de la que se recoge información y se “pre-fabrica” el acuerdo, para después proceder al cierre conjunto donde se “rubrica” el pacto alcanzado y el compromiso de las partes. Esta alternativa, complementaria a las anteriores, se configura como una estrategia altamente potente para favorecer los procesos de negociación y ajuste (o re – ajuste) terapéutico.

• Disponibilidad de apoyo profesional especializado.

En la recuperación del paciente con Patología Dual, un elemento estratégico clave es el Equipo Profesional, ya que es éste quien diseña y articula la intervención a corto, medio y largo plazo. Así mismo, valora la evolución y realiza los ajustes y correcciones técnicas que son necesarios.

En este sentido, resulta esencial que el Equipo esté especializado en el tratamiento de este grupo de pacientes, conozca sus peculiaridades clínicas y observe el caso desde una dimensión global, extremo que a menudo se ve sujeto a ciertos sesgos en función de la red de tratamiento a que acuda el paciente dual (normalmente la de drogodependencias o la de salud mental) ante la escasez de recursos específicos para el abordaje de esta problemática.

Aunque aplazaremos para mejor ocasión (ya que el asunto es de por sí extenso) la controvertida discusión sobre la creación de nuevos recursos especializados en Patología Dual o no, si resulta meridianamente claro, que los dispositivos inespecíficos han de realizar adaptaciones programáticas para desarrollar una labor terapéutica mínimamente eficaz, cunado no refuerzos complementarios de la plantilla.

De cualquier modo, el Equipo Técnico que atienda al paciente dual debe ser Multidisciplinar, y en él han de integrarse al menos las figuras de Psiquiatra, Médico General, Psicólogo, Trabajador Social, Educador Social o Terapeuta Ocupacional.

Pero somos conscientes de que la composición de estos grupos terapéuticos, se produce frecuentemente mediante la combinación de profesionales vinculados a diferentes centros de tratamiento que, a su vez, dependen de redes asistenciales diferenciadas. En este caso, es fundamental la creación de procedimientos y canales que garanticen una coordinación fluida (y no como habitualmente se produce, ya que con demasiada frecuencia ésta se vincula a la buena voluntad individual de unos y otros, y no como respuesta a procedimientos previamente estructurados).

• Desarrollo de una actividad laboral protegida u ordinaria.

Hemos querido dejar para el final el análisis de éste factor de protección ya que su consecución se produce casi al final de la progresión terapéutica dentro del proceso rehabilitador. Como veremos más adelante, anticipar el momento de la incorporación laboral puede tener consecuencias enormemente perniciosas.

Pero ciñámonos a sus beneficios y a su configuración como elemento protector. Como hito que culmina el proceso de rehabilitación, la incorporación laboral implica a dos momentos fundamentales: la consecución de un puesto de trabajo y el mantenimiento del mismo a lo largo del tiempo. En este sentido, y a pesar de la coyuntura económica actual, la obtención de un empleo es un objetivo relativamente (léase con mucha prudencia la calificación de “relativo”) fácil de lograr.

De hecho nuestra experiencia pone de manifiesto que para nuestros pacientes lo realmente difícil no es tanto conseguir un empleo como mantenerlo. Y en el caso de las personas con Patología Dual, los problemas realmente graves (de no haberse producido en los primeros días de trabajo) suelen aparecer a partir del segundo o tercer mes cuando han conseguido ahorrar una cierta cantidad de dinero (en nuestra experiencia porque los usuarios de nuestros recursos residenciales consiguen ahorrar ya que la estancia en el dispositivo está financiada por la administración pública y por tanto no tienen gastos mientras permanecen allí). A parte de esta circunstancia que abordaremos en el capítulo de factores de riesgo, el desempeño laboral implica la “puesta en juego” de todas las habilidades conservadas y rehabilitadas, representando el retorno del sujeto – paciente al contexto social como agente productivo y autónomo.

Y es que la actividad laboral protege tanto por el lado de la integración social (frente a la marginalidad y la exclusión) como por el de la estructuración de la jornada y el establecimiento de la diferenciación básica entre Trabajo, Tiempo Libre y Ocio. Sin olvidar, por supuesto, la capacidad de recibir una contraprestación económica que nos permite ser, más o menos, independientes.

Del mismo modo, supone una exigencia a la que el sujeto debe responder con su despliegue competencial, aceptando los desafíos laborales cotidianos (de mayor o menor envergadura, pero desafíos al fin) y obteniendo una auto y hetero valoración en términos de capacidad profesional (y por extensión lógica, personal).

No obstante, no todos los pacientes se encuentran en situación de integrarse laboralmente en el mercado ordinario, toda vez que este resulta altamente competitivo y cada vez más estresante. En este otro caso, debemos reconducir al paciente hacia alternativas de empleo protegido del tipo Empleo con Apoyo o Centro Especial de Empleo (en otra ocasión hablaremos de nuestra propuesta de Centro Especial de Empleo con Apoyo).

En este último caso es posible que alguien considere que esto es como jugar en segunda división, pero en verdad debemos apelar al olímpico lema de que “lo importante es participar”. El empleo, protegido o no, posee las mismas bondades para todos (y el protegido, quizá, bastantes maldades menos; o así debería ser).

FACTORES DE RIESGO

Tal y como señalábamos al principio de este extenso análisis, los factores de riesgo son aquellos que aproximan al paciente a una situación de recaída global, ya sea por la vía del desequilibrio psiquiátrico o por el reinicio del consumo.

Debemos señalar que, aunque algunos son similares, pero en negativo, a los factores de protección, otros son factores de riesgo en sí mismos:

• Incumplimiento del tratamiento psicofarmacológico.

Anteriormente señalábamos que existe el riesgo evidente de que algunos pacientes abandonen autónomamente el tratamiento psicofármacológico, y aludíamos como una de las principales causas al impacto de los efectos secundarios para lo que recomendábamos intensificar la comunicación con el médico.

En cuanto a esto y de forma complementaria, resulta especialmente ilustrador el conocimiento de un hecho demostrado que es clásico en el abordaje terapéutico de la adherencia al tratamiento: la instauración (o reinstauración) de una pauta psicofarmacológica puede producir efectos terapéuticos demorados en el tiempo mientras que los indeseados comenzarán a aparecer de inmediato. Esto mismo ocurre ante la suspensión abrupta de la pauta: los efectos secundarios suelen ceder de inmediato mientras que su acción terapéutica continúa, en ausencia del fármaco, durante varios días o semanas.

Esto supone un valor de refuerzo para aquel que decide abandonar el tratamiento porque considera que ya ha obtenido los beneficios esperados (“ya se encuentra bien”) y no tiene porque seguir soportando el lastre de los efectos indeseados.

Si además y como antes comentábamos, los efectos secundarios pueden ser intensamente, desde un punto de vista táctico o simbólico, incapacitantes, es bastante probable que el paciente incumpla su prescripción médica a este respecto.

Por otro lado, no es infrecuente que los pacientes achaquen y confundan determinada sintomatología propia de su cuadro (como los síntomas negativos en el contexto de una Esquizofrenia) con los efectos indeseados del fármaco.

No obstante es importante recordar que el abandono de la medicación psiquiátrica está relacionado, de forma más o menos inmediata, o más o menos demorada, con el inicio de un proceso de desequilibrio progresivo y por tanto de recaída. Y esto es especialmente relevante si consideramos que es de común conocimiento (o debería serlo) que la retirada de una determinada pauta farmacológica debe ser graduada por el médico que es el técnico especializado para ello (y porque como experto él la instauró, y como tal solo él puede retirarla). Y lo contrario implicaría algo así como quitarse por uno mismo la escayola que nos colocó en la pierna un traumatólogo después de una rotura de fémur, y empezar a caminar o correr como si no pasara nada. Este basto ejemplo, que lo es, explica bien lo que comúnmente hace la población general, y cómo no, la que es objeto de este análisis, con según que tratamientos.

En el caso de la fractura de fémur, nadie “en sus cabales” dudará acerca del pronóstico del que ha hecho eso. Deberíamos considerar lo mismo respecto de la mediación psiquiátrica. Pero no lo hacemos…

• Inadecuado seguimiento de actividades terapéuticas y rehabilitadoras.

Como discutíamos antes, el hecho de que los pacientes con Patología Dual, tiendan a infravalorar las alternativas terapéuticas no farmacológicas no es exclusivo de este colectivo sino que afecta a la población general. Este bloque de tratamiento implica acción y compromiso y por tanto supone una inversión de esfuerzo a corto plazo que el paciente tiene, a menudo, dificultades para desplegar como consecuencia de su sintomatología.

Además, debemos considerar que los efectos positivos de las alternativas terapéuticas no farmacológicas, tardan tiempo en aparecer y no existe una relación causal nítidamente visible entre su desarrollo sostenido y la mejoría (lo que no implica que no exista en realidad).

Su importancia es absolutamente clara en el caso de la recuperación de personas con Esquizofrenia. En este caso queda claramente demostrada la eficacia del tratamiento psicofármacológico para el abordaje de la sintomatología positiva (alucinaciones, delirios, comportamiento extravagante o alteraciones del pensamiento) y su escaso o nulo impacto sobre la sintomatología negativa (apatía, abulia, anhedonia, aislamiento social o aplanamiento afectivo, entre otras). Es más, con frecuencia, los fármacos acentúan el bloqueo para la acción debido a sus efectos sedativos y a otros derivados.

De este modo, la única alternativa para la mejoría de la sintomatología negativa y la recuperación de competencias es la Rehabilitación Psicosocial, como complemento estratégico a la terapia psicofarmacológica de mantenimiento.

Así las cosas, mencionábamos antes la importancia de instigar al paciente para el adecuado cumplimiento de citas y actividades, ya que el seguimiento irregular o el abandono de este bloque terapéutico supone la antesala de una nueva recaída.

• Escasez o pobre repertorio de habilidades de afrontamiento.

Tal y como hemos repetido en diversas ocasiones, parece claro que el paciente con Patología Dual es más vulnerable al impacto de eventos estresantes (ver Modelo Operativo de Vulnerabilidad Cruzada). De este modo y si dispone de un pobre repertorio de Habilidades de Afrontamiento, es lógico pensar que la repercusión de situaciones vitales estresantes, siquiera cotidianas, podrá exacerbar la aparición de sintomatología psiquiátrica o aumentar la probabilidad de consumo, de modo que el paciente se encuentra en una situación de elevado riesgo de recaída global.

Y esto es debido, especialmente a la incapacidad basal del sujeto para resolver satisfactoriamente el evento problemático, a lo que se añade una mayor dificultad para gestionar el afecto asociado a la presencia de dificultades.

De esta forma, el paciente se encuentra con problemas fuera (estrés situacional más o menos permanente) y dificultades dentro (menor capacidad de gestionar afectos desagradables). Y en este punto, debemos significar la importancia del elemento “intolerancia a la disforia” que es lo que a menudo conduce a nuestros pacientes a desarrollar episodios de consumo. La disforia es un estado de ánimo desagradable que sufrimos todos en alguno o varios momentos de nuestra vida normal, que podríamos ilustrar como “sentirnos contrariados por algo”, “estar tristes” o “enfadados”, en definitiva “no encontrarnos bien”. Y este estado que no tiene necesariamente que estar relacionado con ningún suceso concreto, lo padecemos en mayor o menor medida todo el mundo, porque todos tenemos días o momentos en los que estamos “raros o emocionalmente incómodos”, y sin embargo tendemos a aguantar “tolerándolo y tolerándonos”, y lo soportamos con la esperanza de que “mañana será otro día”.

Pues bien, el paciente con Patología Dual tiene menos capacidad de soportar este ánimo desagradable y a menudo ejecuta consumos de una u otra sustancia para compensar su efecto.

Por eso es importante fortalecer esta capacidad de “digestión emocional” ofreciendo diferentes estrategias de autogestión y canalización emocional que permitan eludir la ejecución de consumos o el despliegue de explosiones caracteriales.

Como veíamos con anterioridad la capacidad de afrontamiento es moldeable y se optimiza mediante el entrenamiento psicosocial.

• Ausencia de apoyo familiar o inadecuación de éste.

Cuando el paciente no dispone de soporte familiar, carece de la red social primaria de apoyo, lo que condiciona su pronóstico a corto, medio y largo plazo, puesto que fuera del contexto terapéutico se encuentra en situación de alta exposición a factores de riesgo.

Por otro lado, si se dispone de soporte familiar, pero la relación con el grupo o el clima convivencial es negativo, el entorno que en principio debía “proteger” se convierte en un potente estresor.

Pero también puede suceder que el entorno resulte “hiperprotector”, en cuyo caso, su influencia podría actuar como freno cara a la progresión terapéutica del paciente, contribuyendo a que eluda el correcto cumplimiento terapéutico y promoviendo, consciente o inconscientemente, pero siempre de modo negligente el cumplimiento terapéutico.

La adecuación de la ubicación del grupo familiar, pasa necesariamente por la mediación técnica, que nos permitirá establecer un correcto equilibrio entre la “sana protección”, la “instigación para la acción” y el “acompañamiento comprensivo”.

Solo así lograremos que el grupo familiar se reconfigure como elemento protector y en consecuencia, garante de la estabilidad del paciente a lo largo del tiempo.

• Incorporación laboral precipitada o en entorno inadecuado.

Ya comentábamos antes la importancia de que la incorporación laboral se produzca en el momento adecuado, y advertíamos que de no ser así podemos poner en riesgo el proceso terapéutico del paciente. Una vez más debemos escuchar el consejo profesional y compensar nuestra prisa o la del propio sujeto, ya que a menudo se intenta precipitar este momento evolutivo, amparados en el deseo de la familia o la propia voluntad del paciente. Y esto tiene consecuencias enormemente negativas.

Especialmente si tenemos en cuenta que una incorporación laboral prematura es muy probable que no concluya de forma exitosa, de modo que el paciente no podrá asimilar la tensión propia del contexto laboral (bien de la tarea o de las relaciones) y se verá abocado a asimilar la frustración de un intento fracasado, que con todo su peso estresante y “disfórico” puede aproximarle al inicio de un proceso de recaída.

De otra parte, también hay que tener en cuenta el tipo de desempeño profesional en cuanto a jornada, tipo de tarea y ubicación geográfica del puesto. Nos explicamos: también en el capítulo de inserción laboral, el paciente dual presenta peculiaridades. Por ejemplo, nos consta el caso de personas con enfermedad mental que se han incorporado laboralmente en un Centro Especial de Empleo, dedicado a tareas de lavandería. En este caso, el sujeto se adecua de forma correcta al puesto y se mantiene en él. Ahora bien, también hemos observado cómo algunos servicios de integración laboral derivaban a nuestros pacientes al mismo centro, sin considerar que a pocos metros se ubica el mayor asentamiento de venta de droga de todo Madrid. De este modo, lo que resulta beneficioso para la persona que solo padece un trastorno mental, puede ser enormemente arriesgado para el paciente dual.

También es importante observar que la tarea no implique un ritmo en exceso estresante o que el puesto no suponga el despliegue de actitudes excesivamente competitivas entre compañeros.

Por otro lado y tal vez más importante si cabe, es fundamental que la actividad laboral no interfiera en horario con la asistencia a las citas de seguimiento terapéutico, lo que podría suponer la pérdida del factor de protección más estratégico: el apoyo profesional.

Por último, también hay que considerar no solo el nivel de cualificación profesional del paciente sino también sus circunstancias clínicas y psicosociales, de modo que algunos serán insertables en el mercado ordinario, mientras que otros habrán de beneficiarse de alternativas de empleo protegido.

• Uso de Drogas.

Ni que decir tiene que en Patología Dual, el uso de drogas representa el principal factor desequilibrante en la esfera psicopatológica de modo que, de ordinario, desaconsejamos el uso de cualquier tipo de sustancia con la única excepción del tabaco y la cafeína, ambas de forma controlada.

Ahora bien, sea cual sea la sustancia consumida (incluimos por supuesto el alcohol, aunque sea de curso legal), no solo habrá de tener un impacto sobre el equilibrio psiquiátrico sino que puede desencadenar el inicio de un proceso de recaída global. Por eso conviene insistir en que no existen “drogas duras ni blandas”, y mucho menos en Patología Dual.

Nos detenemos en este aspecto porque resulta de vital importancia: cuando nuestros pacientes desarrollan tratamiento residencial saben que no pueden consumir, ni dentro ni fuera de la vivienda, ningún tipo de tóxico tal y como acabamos de describir. Sin embargo, y en algunos casos, cuando acuden a casa de visita en el contexto de los fines de semana algunos familiares les instan a beber vino con la comida o a tomar una cerveza antes de comer. El hecho de que la población general no observe ni sufra riesgos por hacer un uso más o menos moderado del alcohol, no implica que el paciente pueda ingerirlo en pequeñas dosis. Si trasladamos este caso al ejemplo de una persona diabética lo apreciaremos con mayor nitidez: a nadie se le ocurre que la población general pueda comerse cuatro pasteles y el diabético, por serlo, al menos uno. Para el paciente diabético los dulces están terminantemente prohibidos, y eso parece que es sabido por todos, aunque también entendemos por qué: el efecto suele ser inmediatamente visible al menos en el siguiente test de glucosa. En el caso del paciente dual, es probable que el efecto de la cerveza o el vino, no sea tan evidente a corto plazo pero si marca un hito cara a reiterarse en el consumo y supone, además, una vía de generalización al uso de otras sustancias, así como una progresión en la intensificación del patrón de consumo. Como en una ocasión le contestábamos a un paciente que pretendía continuar haciendo un uso razonable pero diario del alcohol, le cuestionábamos que cuál sería el patrón de consumo que estimaba desarrollaría un “día de los malos”. Efectivamente captó el mensaje y sinceramente nos respondió: “si consumo poco a diario abusaré cuando me sienta mal; si nunca consumo, me lo pensaré antes de reiniciarme en ello ante un mal día”.

Tanto es así, que en el controvertido caso del alcohol, no permitimos beber ni “cerveza sin”, ya que simbólicamente supone beberse una cerveza en un paciente drogodependiente, y eso es tanto como la antesala de la “cerveza con”. Y a partir de ahí “suma y sigue…”. Y el tema del alcohol resulta controvertido porque culturalmente lo usamos (o lo hemos usado) todos: por supuesto, en bodas, bautizos y comuniones, cómo no. Y cuando algo es de uso común se subjetiviza, de modo que uno antepone algo de sí mismo en su juicio sobre lo conveniente o no, para el otro.

A pesar de esto, un consumo puntual se puede abordar técnicamente y, de hecho, siempre que el paciente lo declare y tenga intención de resolverlo, puede suponer un hito en el proceso de rehabilitación catapultándolo hacia delante. Y es que como ya hemos insistido en diversos espacios, un consumo no tiene necesariamente que implicar un proceso de recaída, aunque resulta capital que no se encadenen a éste otros posteriores.

Para concluir este apartado concreto del uso de sustancias, queremos referirnos a otro hábito que resulta facilitador del mismo. Hay un número relativamente importante de pacientes que reclaman poder hacer uso de servicios de prostitución para satisfacer sus “necesidades” sexuales. Es más, en alguna ocasión hemos observado como determinados vínculos familiares se pervierten hasta el extremo de que una madre incluye una partida económica del presupuesto doméstico mensual para que el paciente disfrute de estos servicios.

Pues bien, dentro de nuestros recursos residenciales nosotros prohibimos taxativamente el uso de la prostitución y recomendamos que tras el alta no se utilicen en adelante. Y por supuesto esto no se basa en ningún criterio moral y sí en el juicio técnico. La prostitución es actualmente ilegal, lo que la circunscribe a determinados contextos más o menos marginales (o desintegrados de la sociedad). Y se supone que nosotros promovemos la integración y la rehabilitación, y no todo lo contrario. Si un paciente tiene interés por mantener relaciones con otra persona esto representa una ocasión privilegiada para que se vea obligado a desplegar todo lo aprendido (por vía normalizada).

Pero es que además, el circuito de la prostitución está íntimamente ligado al de las drogas de abuso. Ya no solo el alcohol, que es la vía de contacto con la persona que se prostituye en un club, sino que nos consta que actualmente, y en muchos casos, se establece un ritual de uso de cocaína previo al acto sexual en estos contextos.

En cualquier caso, el elemento sexual se convierte en otro asunto controvertido en el que incluso algunos técnicos (pocos, por supuesto) no observan excesivo problema en que el paciente se desahogue de este modo. Suponemos que por el mismo sesgo de siempre: se proyecta lo propio en lo ajeno y se inviste de “necesidad” aquello que objetivamente no lo es (alimentarse e hidratarse son una necesidad; pero hay otras cosas que aunque sean un “gran placer” quedan lejos de este “urgente” concepto; aunque aceptamos que se desvirtúe intencionalmente en la tertulia de amigos de los sábados, eso sí. Pero solo eso).

• Otros estresares específicos potencialmente desequilibrantes.

En este último apartado nos referiremos de forma sintética a otros factores que son potencialmente desequilibrantes para la Persona con Patología Dual. Aunque algunos de ellos serán motivo de reflexión en otras publicaciones, sí deseamos al menos enunciarlos por su especial relevancia:

– Ausencia de una fuente de ingresos económicos: el hecho de no disponer de ingresos económicos propios se configura como un elemento potencialmente desequilibrante toda vez que merma la capacidad del paciente para autogestionarse total o parcialmente.

– Disponer de una fuente de ingresos económicos: aunque parezca un contrasentido, en algunos casos, el hecho de comenzar a percibir una cantidad de dinero se convierte en un factor de riesgo de especial relevancia. Esto ocurre habitualmente con pacientes que se están desarrollando su proceso de rehabilitación y que han obtenido una pensión del tipo que sea. Normalmente el dinero llega en un momento en el que el paciente no ha madurado (o no ha querido madurar, según) su voluntad de recuperarse y en consecuencia, permanecer abstinente. No en vano, se cumple la máxima tautológica de “dinero igual a consumo”, que con tanto temor observamos los implicados en este asunto. Tanto es así, que varios de nuestros pacientes han reiniciado consumo tras la consecución de una ayuda del sistema de protección público y en consecuencia han interrumpido el tratamiento en esa fase. La ironía es que para tal extremo han contado con nuestra colaboración activa. Es importante, por tanto, observar las mismas prudencias que hay que tener cara a la inserción laboral.

– Carecer de soporte y / o alternativa residencial: la ausencia de una alternativa de alojamiento es una las causas más frecuentes de recaída en Patología Dual tras la obtención del Alta. De hecho, las variables de cobertura social son las que determinan en mayor o menor medida el inicio de un proceso de recaída. En resumen podríamos decir que el tratamiento clínico funciona bien, pero el mantenimiento de los logros terapéuticos se ve altamente afectado por las dificultades sociales.

– Tener causas judiciales pendientes o condena firme en espera de recurso: otra coyuntura a la que nos enfrentamos con cierta frecuencia es la interferencia de procesos judiciales no resueltos, ya sea por sentencia firme o por hallarse a la espera de resolución de recurso. Aunque esto ha trascendido de forma puntual a la opinión pública en el caso de drogodependientes rehabilitados que han rehecho su vida, debemos asegurar que lamentablemente esto afecta a los procesos de nuestros paciente con demasiada frecuencia. Este hecho es especialmente sangrante, cuando el presunto delito se cometió años atrás y ahora el sujeto está motivado para recuperarse y ha alcanzado un buen nivel funcional, dispone de equilibrio psicopatológico sostenido y ha consolidado su abstinencia en el tiempo. En estos casos ocurre, que se enfrenta a una condena con pena de cárcel que podría desbaratar todos los esfuerzos terapéuticos desarrollados durante meses o años. Sin ser juristas, entendemos que una buena solución, y siempre que el delito lo permita, sería la conmutación de la pena por el tratamiento realizado bajo condicionamiento posterior de no delinquir en varios años. Esto permitiría desvanecer el impacto de un estresor que, a menudo, resulta incontrolable para todos: para el propio paciente, su familiar y los técnicos que el asisten.

– Tener deudas con entidades o terceras personas: a menudo el paciente con patología dual, hereda deudas que adquirió en época de consumo activo o de alta inestabilidad clínica. Aunque nuestra finalidad es colaborar con él para que responda responsablemente al pago de las obligaciones contraídas con anterioridad, debemos señalar aquí que este elemento puede llegar a suponer un importante freno cara al avance terapéutico del paciente, especialmente en lo relativo a la generación de bienes económicos. Es decir, el paciente no considera la rentabilidad de encontrar y mantener un empleo ya que siente que el dinero que gane no va a estar a su disposición. Pero realmente no es así: el sistema de garantías permite que solo se embargue parte de la cantidad obtenida en la mayoría de los casos, y nuestra experiencia nos demuestra que cuando se trata de entidades legales, se puede negociar la devolución de la deuda de forma razonable, ya que a todos nos interesa resolver esa situación. No obstante, conviene tranquilizar al paciente y colaborar con él de forma activa en este proceso de mediación.

CONCLUSIONES

Como han podido comprobar el asunto de los Factores de Riesgo y de Protección da mucho de sí. Tanto que por extenso que parezca el presente texto, solo ha logrado matizar algunos aspectos y lo ha hecho de una manera muy general aunque abriendo nuevas líneas de reflexión y debate que es, a nuestro juicio, lo que al final construye y mejora el aparataje técnico de la intervención desde un punto de vista global.

Somos conscientes de que no hemos abarcado, ni mucho menos, todos aquellos elementos que son susceptibles de considerarse Factores de Riesgo y Protección. De hecho, trataremos de abordarlos en otras publicaciones de modo transversal, como por ejemplo, la gestión del Ocio y el Tiempo Libre, que es, sin lugar a dudas, el “Talón de Aquiles” de todos los programas de Rehabilitación para personas Drogodependientes. Y lo es porque el núcleo de la cuestión pasa por sustituir una vía de administración de placer (o de evitación del displacer) que es intensa e inmediata, por otra (las alternativas de ocio no nocivo) que, por placenteras que sean, no suelen ser ni inmediatas ni intensas. Pero habría tanto que matizar que simplemente lo enunciamos.

Esperamos que la temática que hemos tratado de abordar en el este documento haya despertado el interés de todos los involucrados en la Patología Dual: los afectados, sus familiares, y los técnicos dedicados al tratamiento. Aunque para nosotros ha resultado un importante reto su análisis sistematizado, debemos reconocer que la tarea también nos ha permitido realizar una extensa reflexión matizada, aspecto que al final resulta tan productivo como satisfactorio. Y con esa misma vocación, de reflexión y análisis crítico, le ofrecemos a usted el presente trabajo.

Publicado por Raúl Izquierdo